Gikt – en av de sämst behandlade sjukdomarna hos män över 70 år

Gikt och podager, portvinstå har man känt till sedan urminnes tider och i Läkartidningens temanummer från 26/8 2020 talar man om gikt som en välkänd men eftersatt sjukdom. En av de sämst behandlade sjukdomarna hos män över 70 år. Vidare hyperuricemi och dess koppling till folksjukdomar.

I Sverige startades 2015 ett nätverk av intresserade reumatologer och allmänläkare då intresset dessförinnan var svalt. Målen är att få ökad och uppdaterad kunskap när det gäller orsak, diagnostik, behandling och nya forskningsresultat förmedlat till läkare och sjukvårdspersonal.

Metabolismen av urat utgår från purin som via xantin omvandlas till slutsteget urat genom enzymet xantinoxidas. Ökad purin beror dels på endogent cellsönderfall och exogen tillförsel av purininnehållande livsmedel som kött, skaldjur, öl etc, dels på minskad utsöndring via njurarna.

Behandling av akuta giktattacker har varit känd sedan antiken då man använde sig av extrakt från växten tidlösa, Kolkicin. Förebyggande behandling ger man sedan mitten av 1900-talet med först probenecid via ökad utsöndring av urat via njurarna. Sedan mitten av 1960-talet Allopurinol (Zyloric) som har en uratsänkande effekt genom dess hämmande av xantinoxidas.

En förhöjd nivå av urat i blodet kan föra till en kristallisering av urat som ansamlas i leder och mjukdelar, tofi. Detta kan föra till en akut giktattack, med mycket stark smärta som följd företrädesvis i stortåns grundled. Man beskriver smärtan som att en hund sitter och biter i tån eller att man inte ens tål att ha ett lakan över tån/foten.

Ser vi till däggdjuren är det bara människan och de större aporna som drabbas av hyperuricemi och gikt. Övriga däggdjur har enzymet uratoxidas som omvandlar urinsyra till allantoin vilket är mångfaldigt mera lösligt i vatten än urinsyra och således utsöndras mycket lättare i urinen.

Så diagnostiseras gikt

Man diagnostiserar gikt via ett ledvätskaprov för att se om det finns specifika uratkristaller och som får ses som en golden standard. Detta genomförs emellertid i bara 1 % av fallen. Andra metoder är röntgen som kan påvisa gikt som en erosion eller cysta. DECT (datortomografi med dubbelenergiteknik) påvisar lednära uratkristaller samt att ultraljudsbild kan påvisa dubbelkontur av ledbrosket.

Nederländska primärvårdsläkare Janssens et al har 2010 tagit fram ett mer lättanvänt poängbaserat diagnosstöd: Giktkalkylatorn.

• Tofi ger 13 poäng.
• Urat P/S-urat > 350  ger 3,5 poäng.
• Maxinflammation inom 4 timmar 0,5 poäng.
• Rodnad över leder 1 poäng.
• Mono/oligoartritattack 2 poäng.
• Manligt kön 2 poäng.
• MTP1-engagemang 2,5 poäng.
• Hypertoni eller >1-hjärt-kärlsjukdom.1,5 poäng.

Totalpoäng <4 utesluter gikt. >8 talar starkt för gikt. Vid 4-8 poäng rekommenderas vidare utredning med i första hand ledanalys.

Under de senaste årtiondena har man blivit alltmera uppmärksam på samsjuklighet och association till folksjukdomar där hyperuricemi/gikt ökar risken för diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, alkoholism, njursjukdom samt cancer vilket speciellt framgår i en studie från 2015.

Det återstår fortsatt en del att utreda även om vissa studier talar för att en uratsänkning skulle kunna ha en viss skyddande effekt.

En intressant sak är emellertid urats eventuella positiva effekt på neurodegenerativa sjukdomar som Parkinson och ALS, där det tyckas vara så att låga värden av urat ökat risken för dessa sjukdomar. Man har sett att patienter med gikt drabbas i mindre omfattning än personer med låga uratvärden. Förklaringen skulle kunna vara den att urat är den starkaste antioxidanten hos människan. Behandlingsstudier pågår med urathöjande behandling på Parkinson. Härom kommer vi att få veta mera då longitudinella studier pågår.

Hypertoni, diabetes och lipidrubbningar är klart överrepresenterde vid gikt, samt att högre uratvärden predicerar för framtida metabolt syndrom. Uratsänkande behandling minskar bland annat insulinresistensen.

Personer med förhöjda uratvärden som för till gikt, har även större risk att utveckla kronisk njursjukdom. Stort cellsönderfall vid tumörer och dess behandling för till mycket höga uratvärden och då måste man snabbt ge uratsänkande behandling för att rädda njurfunktionen.

Förutom gikt vet vi att NSAID-behandling liksom diabetes och hjärt-kärlsjukdom också kan bidra till sämre njurfunktion. Studier pågår för att se om behandling med Allopurinol kan minska njurfunktionsnedsättningen hos patienter med typ 1-diabetes samt vid kronisk njursjukdom. Resultaten torde komma nu under 2020. I en dansk studie från 2018 har man påvisat en ökad risk för njurcancer vid gikt.

Livsstilsfaktorer (externa faktorer) och vissa läkemedel har en viss urathöjande effekt.  Övervikt har varit känt länge och då ansågs man vara tillhörande ”överklassen” med välstånd om man dessutom fick gikt.  Alkohol, kanske mest öl har en urathöjande effekt liksom högt intag av animaliskt protein i kött och skaldjur. Fruktos påverkar ävenledes.

Högintensiv muskelträning för till muskelsönderfall och ger urathöjning.

När det gäller interna faktorer talar man också om ökad cellomsättning som vid olika typer av cancer och psoriasis.

Tiaziddiuretika samt även loopdiuretika befrämjar en ökad reabsorbtion i tubuli av urat och därmed förhöjda serum-uratvärden.

En viktig faktor för att utveckla gikt är arvet, samt att män drabbas oftare än kvinnor.

Även personer med normala uratvärden kan få ett giktanfall, liksom att andra med höga uratvärden inte utvecklar gikt!

Vid långtidsbehandling med Allopurinol har man sett att tofi på armbågar och hälar minskar.

Hur kan man behandla denna underbehandlade sjukdom?

Enkelt uttryckt: Antingen kan man minska halten av urat i serum eller öka utsöndringen i njurarna.

Förutom livsstilsfaktorer behandlar man med:

• Allopurinol (Allopurinol, Zyoric) som är förstahandsval för att minska mängden urat i serum. Billig behandling!
• Febuxostat (Adenuric,Febuxostat) vid kontraindikation för eller biverkningar av Allopurinol och är också en Xantinoxidashämmare.
• Probenecid (Probecid). Ett läkemedel från mitten av 1900-talet och minskar reabsorbtionen av urat i njuren och kan användas i kombination med Allopurinol om man inte når målnivån med endast Allopurinol eller om man får bieffekter av Allopurinol.
• Lesinurad (Zurampic). Hämmar också reabsorbtionen i tubuli dock på annat vis än Probenecid.
• Fasburicas (Tasturtec) Används vid cytostatikabehandling förenat med mycket höga uratvärden.
• Nyare läkemedel att förvänta sig är sådana som liknar eller är uratoxidas som omvandlar urat till allanin och då mycket lätt kan utsöndras i urinen varvid serumnivån av urat sänks.

Vad kommer vi att göra i framtiden?

Förutom att man kommer att forska mera, kommer vi att vara mera observanta på urinsyrevärden och mera aktivt behandla med uratsänkande mediciner. Vidare förstås att ge livsstilsråd som för till viktminskning, påpeka födoämnen som höjer uratnivån. Detta för att inte bara föra till minskad förekomst av gickattacker utan att man kanske även skall ge låndtidsbehandling med Allopurinol, som är en billig behandling, för att minska hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, njursjukdomar ja kanske till och med njurcancer.

Författare: Anders Halvarsson, specialist i allmänmedicin.