Akutmedicin. Migrän.

Definition

Attackvis uppträdande huvudvärk av intensiv karaktär med fria intervaller. Attackerna varar 4-72 tim (kortare hos barn). Huvudvärken är i regel ensidig och bultande, förvärras vid ansträngning och ofta associerad med symtom som illamående/ljud-/ ljusöverkänslighet och föregås ofta av prodromalsymtom. Migrän med eller utan aura anses vara samma sjukdom.

Orsaker

Okänd. Neurovaskulär sjukdom med ”migrängenerator” i hjärnstammen. Stark hereditet. Utlösande faktorer: Stress, spänningshuvudvärk, sömnrubbning, menstruation, hunger, väderomslag, starkt ljus, starka dofter, födoämnen innehållande tyramin (ost, rödvin), alkohol, choklad, ansträngning, smärta, socker, sorbitol, xylitol. P-piller i vissa fall.

Symtom

Prodromalfas som kan börja timmar till dygn före själva migränattacken. En del mer aktiva, andra mer hämmade under denna fas. Vanliga symtom är gäspningar, trötthet, koncentrationssvårigheter, tröghet i tanken, irritabilitet, matleda, törst, längtan efter viss mat, hyperosmi, dysfasi, dysartri, muskelsvaghet, nackstelhet, magbesvär (diarré eller obstipation), vätskeretention, frekvent vattenkastning. Trots att 30-40 % av migränikerna har prodromalsymtom så är det relativt få som känner igen dem.

Aurafas (cirka 30%). Neurologiska symtom med fokala bortfallssymtom, t.ex. flimmerskotom, synfältsrubbningar, talrubbningar och känselrubbningar ofta kring mun, arm och/ eller hand. Känselrubbningarna kan växla sida mellan olika anfall. Aurafasen börjar smygande. Efter 5-60 (i regel 20-30 minuter) minuter avlöses den av huvudvärken. Aurafas kan uppträda utan eferföljande huvudvärksfas.

Huvudvärksfas, 4-72 timmar (barn 1 – 48 tim). I regel unilateral pulserande kraftig huvudvärk ofta följd av illamående, kräkningar, lukt- ljus- och ljudkänslighet. Värken försämras vid normal fysisk aktivitet.

Vanligt med morgonmigrän.

Återhämtningsfas, migränanfallet följs ofta av trötthet, sämre koncentrationsförmåga. Varar ifrån ett till flera dygn.

Status

Under anfallet smärtpåverkad, illamående, vill vara i fred i mörkt tyst rum. Emellan anfallen ett normalt status.

Differentialdiagnoser

Spänningshuvudvärk, Läkemedelsutlöst huvudvärk (misstänks vid huvudvärk ≥ 15 dagar/månad och regelbundet intag av akut- läkemedel mot värk sedan ≥ 3 mån), Hortons huvudvärk (pat är till skillnad mot migränpatienten orolig och har svårt att vara stilla). Cerebrovaskulär sjukdom, tumor cerebri, akut glaukom, meningit, subaraknoidal blödning, cervikalt utlöst huvudvärk, paroxysmal hemikrani, borreliautlöst radikulit.

Utredning

Anamnestisk diagnos med ett normalt somatiskt och neurologiskt status.

Fem typiska genomgångna attacker uppfyller diagnosen för migrän.

Behandling

Undvik utlösande agens, minskad stress, förbättrat sömnmönster och motion som första åtgärd. Följ effekt med huvudvärksdagbok. Vid lätt/måttlig migrän ASA alt. paracetamol helst i brustablett alt. NSAID-preparat (t.ex. diklofenak eller naproxen i tablett eller supp) ges vid förkänning av anfall och i fulldos. Kan och bör tas redan under aurafas.

Vid måttlig/svår migrän eller otillräcklig/utebliven effekt av ovan nämnda ges triptaner vid ett påbörjat huvudvärksanfall (preparaten godkända från 18 års ålder med undantag av nässpray sumatriptan/ zolmitriptan; från 12 års ålder). Vid per oral behandling är det avgörande att tabletten tas tidigt i huvudvärksfasen. Som förstahandsmedel används peroral sumatriptan. Nässpray, injektion kan ha god effekt även senare i anfallet och kan vara att föredra vid illamående/ kräkningar. Försök att vila/sova ½ – 1 tim efter medicinintaget. Triptaner hjälper ej mot aurasymtom, tas inte förrän huvudvärksfasen börjat – ökad risk för stroke om triptan tas under aurafas.

Om inte tillfredställande effekt nås med vald triptan prova en annan, överväg även olika beredningsformer. Trots likhet mellan preparaten finns en individuell variation vad gäller effekt och biverkningar.

NSAID + triptan är effektiv kombination. Vid illamående kan metoklopramid (inte till barn) kombineras med triptan.

Ergotamin i tablett kan prövas om inte god effekt av triptan. Tänk på att ergotamin och triptan ej får kombineras inom en 24 timmars cykel.

Om flera anfall per månad övervägs profylaktisk medicinering. T.ex. betablockerare, amitriptylin eller topiramat.

Nyare behandlingsmetod: CGRP (Calcitonin-Gene-Related-Peptide)- hämmare. Ges under speciella omständigheter se Fass liksom att man prövat Botox-inj.

Aktuella Mediciner

Almotriptan: T Almogran.

Amitriptylin: T Saroten.

ASA: T Treo

Botulinumtoxin vid migränmottagning.

Diklofenak: T Diklofenak. T Voltaren-T.

Eletriptan: T Relpax.

Erenumab: Inj Aimovig (CGRP- antagonist) kommer troligen till migränmottagning.

Kandesartan: T Candesartan.

Metoklopramid: T Primperan.

Metoprolol: T Metoprolol.

Naproxen: Supp/T Pronaxen. T Naproxen.

Naratriptan: T Naramig.

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Propranolol: T Propranolol.

Rizatriptan: Munsönderfallande T/T Maxalt

Sumatriptan: T Sumatriptan. Inj Sumatriptan SUN. Inj/Nässpray T Imigran.

Topiramat: T Topiramat.

Zolmitriptan: Munsönderfallande T/T Zolmitriptan. T/Nässpray Zomig Nasal.

Analgetika

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Antiemetika

Metoklopramid: T Primperan.

NSAID

ASA: T Magnecyl brus. T Magnecyl-Koffein.

Diklofenak: T Diklofenak. T Voltaren-T.

Naproxen: Supp/T Pronaxen/T Naproxen.

Triptan

Almotriptan: T Almogran

Eletriptan: T Relpax.

Naratriptan: T Naramig.

Rizatriptan: T Maxalt

Sumatriptan: Inj/Nässpray Imigran. T Sumatriptan.

Zolmitriptan: T /Nässpray Zomig.

CGRP-hämmare: Erenumab (Aimovig) s.c.Fremanezumab ( AJOVY) s.c.
Botox