Lungemboli.

Se även avsnitten Armvenstrombos och Djup ventrombos, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.

Orsak

Oftast djup ventrombos i ben från vilken en eller flera embolier lossar och som efter passagen i höger hjärthalva fastnar i lungartärerna. Primära tromben hittas i regel ej. Riskfaktorer som vid DVT, se avsnittet Djup ventrombos i detta kapitel.

Symtom

Vid liten lungemboli: i typfallet bröstsmärta, antingen lokaliserad och andningskorrelerad (pleuritsmärta), dyspné (”sänkt kondition”), takykardi > 90, hosta, hemoptys, tecken på DVT. Ofta normal syrgasmättnad.

Vid massiv lungemboli: akut insättande dyspné, takypne i vila, central bröstsmärta, yrsel, synkope, nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4, högerkammarsvikt, chock. Ev. hemoptys. Dessutom ofta feber ≥ 38, oro, ångest. Ev. mors.

Atypisk bild: Oklar feber, illamående, ospecifika besvär från benen, höft-/buk-/ryggbesvär, oförklarliga arytmier, yrsel/svimning. Pat. som behandlas för andra sjukdomar (ex.v. hjärtsvikt, KOL, postoperativ vård) och som plötsligt försämras utan att grundsjukdomen förvärrats skall lungemboli misstänkas.

Differentialdiagnos

Revbenssmärta. Pneumotorax. Pneumoni. Bronkit Astma. KOL. Hjärtinfarkt. Hjärtsvikt. Lungödem. Perikardit. Hjärttamponad. Aortadissektion/-aneurysm. Sepsis. Lungtumör. Blödning. TBC. Ektasier. Subfrenisk abscess.

Använd PERC och Wells score för att hitta de patienter som ska utredas vidare.

Utredning

Andningsfrekvens, syrgasmättnad. EKG (är ofta normal men ibland ses nytillkommet förmaksflimmer, högergrenblock, T-negativisering i V1–V4), temp, Hb, LPK, TPK, CRP, SR, PK, APTT, Kreatinin.

Använd PERC och Wells score för att hitta de patienter som ska utredas vidare.

PERC (Pulmonary Embolism Rule out Criteria) 

Vid låg misstanke om lungemboli hos en patient med t ex dyspné som sökorsak så kan lungemboli uteslutas med stor säkerhet utan mätning av D-dimer om SAMTLIGA följande kriterier är uppfyllda. Risken för emboli <2 %.

Riskvärdering enl Wells kriterier: 

Malignitet som behandlats under senaste 6 månaderna eller under palliation(1 poäng).

Immobilisering >3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos(1,5 poäng).

Kliniska tecken på DVT(3 poäng).

Tidigare verifierad LE/DVT(1,5 poäng).

Takykardi >100 slag/min(1,5 poäng).

Hemoptys(1 poäng).

Lungemboli mer sannolik än andra diagnoser(3 poäng).

4 poäng eller mer innebär hög sannolikhet för lungemboli. Vidareutredning med DTLA. Mindre än 4 poäng innebär låg sannolikhet. Bekräftas via negativ D-dimer. Vid hög D-dimer (nedbrytningsprodukt av fibrin) vidareutredning via DTLA.

Wells diagn. stöd är ej utvärderat för pat. med P-piller, under östrogenbehandling, gravida eller inom 8 veckor postpartum.

D-dimer används för att utesluta lungemboli vid låg klinisk misstanke.

Lungröntgen är ofta normal. Man kan se pleuravätska med infiltrat.

Vid hög klinisk misstanke gäller Datortomografisk lungangiografi (DTLA) som blivit förstahandsmetod för säker diagnos. Alternativ är pulmonalisangiografi eller lungscintigrafi. Ev. komplettering med ekokardiografi.

Lungscintigrafi kan användas vid kontraindikation för intravenös kontrastmedel, njursjukdom, graviditet och hos unga kvinnor under 40 år (på grund av strålningsrisk mot bröst).

Lungscintigrafi (i kombination med ekokardiografi) är att föredra vid misstanke om kronisk lungembolism.

Behandling

Om hög misstanke och inga kontraindikationer kan en dos LMH ges i väntan på undersökning.
Ge syrgas 5–10 l/minut via näskateter om dyspné eller sänkt saturation. Ge vb Inj Morfin 10 mg/ml, ½–1 ml im.

Patienten ska omgående utredas på akutmottagning.

NOAK eller Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Pat. som planeras behandling med warfarin eller NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges behandling med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen. Injektionerna med LMH ges i 5 dagar eller tills INR är 2–3. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikation för behandling samt profylax mot venös tromboembolism (DVT/Lungemboli). Behandlingstid 6 månader, vid massiv lungemboli 12 månader och längre vid kvarstående nedsatt lungfunktion.

NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion och de bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 25–30 ml/min. Dabigatran är det alternativ vars eliminering är störst (80 %) och apixaban det som är minst (25 %) njurfunktionsberoende. NOAK är olämpligt vid nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk. Gravida eller patienter med aktuell cancerbehandling behandlas med LMH enbart. Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket. För dosreduktion vg se FASS!

Trombolytisk behandling, alteplas (Actilyse) övervägs vid massiv lungemboli med cirkulatorisk påverkan. Under 1 veckas anamnes på lungemboli innebär goda chanser för trombolytisk terapi. Över 3 v. anamnes innebär att tromben är organiserad och kan troligtvis ej lösas upp.

Bedömning enligt sPESI bör göras på alla patienter med LE. Samtliga frågor enligt sPESI bör vara negerade och uppföljning planerad inom 7 dagar för att poliklinisk behandling ska anses vara säker.

sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index)

Om summan av alla poäng= 0 är risken för död inom 30 dagar 1,1 %. Högre poängsumma innebär sämre prognos. Se även PESI under Lathundar.

Fördjupning

Läkemedelsboken. Venos tromboembolism. länk

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6. länk

VISS: Venös trombos och lungemboli. länk

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2020. Råd vid allvarlig blödning. länk

Aktuella Mediciner

Lågmolekylärt heparin LMH: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Alteplas: Actilyse.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa.

Edoxaban: T Lixiana.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.