Njursvikt, kronisk

Se även avsnittet Njursvikt, akut, Njurfunktionsmätning, Hematuri, Proteinuri i detta kapitel, samt Diabetes i kapitlet Endokrinologi.

Definition

Kronisk njursjukdom (chronic kidney disease, CKD), definieras som abnormalitet i njurens struktur eller funktion med varaktighet mer än 3 månader och baseras utifrån orsak, GFR-kategori och albuminuri (se särskilt avsnitt).

Bedömning av grad av njurfunktionsnedsättning:

Orsak

Kronisk njursvikt är ofta slutresultatet av en kronisk sjukdom där njurfunktionen sjunker successivt under många år. Vanligast är diabetes, glomerulonefrit, hypertension, arterioskleros/nefroskleros, rökning, övervikt, ärftliga tillstånd som kongenitala cystnjurar.

Det underliggande kroniska tillståndet kan vara känt för patienten, men ibland debuterar patienten som en akut, grav njursvikt.

Ibland är den kroniska njurfunktionsnedsättningen resultatet av ett akut skeende hos en tidigare njurfrisk individ som vid tex trauma, intoxikation, bilateral nefrektomi.

Symtom

Kronisk njurfunktionsnedsättning är initialt symtomlös. Då njurfunktionen är måttligt till kraftigt nedsatt tillkommer ospecifika symtom som trötthet, minskad aptit och vikt, illamående, klåda, minskad urinmängd, ödem.

Utredning

Anamnes och status och provtagning: se akut njurskada.

Fastställ CKD stadium.

Behandling

Njurmedicinsk konsultation i tidigt stadium. Patienter med kronisk njursvikt stadium 3 eller mer bör skötas av eller tillsammans med njurmedicinare.

Rökstopp, viktnedgång, fysisk aktivitet.

Minskat proteinintag, minskat saltintag, optimerad kontroll av P-glukos.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) för renoprotektion vid albuminuri.

SGLT-2 hämmare för renoprotektion vid både diabetisk och icke-diabetisk njurskada oavsett förekomst av albuminuri.

Blodtrycksreglering vid behov via ACE-hämmare alt ARB. Målsättning BT <130/80 vid makro- eller mikroalbuminuri, även vid diabetesnefropati liksom till njurtransplanterade. Vid behov tillägg av kalcium-antagonister. Om ytterligare farmaka behövs, tillägg av tiazid (inte vid GFR <30 ml/min. – ersätt då med furosemid i depåform). Ofta behövs en kombination av flera antihypertensiva.

Optimera behandling av grundsjukdomar.

Diabetes- och lipidreglering (LDL <2,5 mmol/l – Europeiska riktlinjer anger <1,8 mmol/l vid njurpåverkan och diabetes typ-2).

Läkemedelsgenomgång: undvik NSAID, dosera digoxin med koncentrationsbestämning, överväg utsättning av perorala antidiabetika inkl metformin, kaliumsparande läkemedel. Undvik aminoglykosider och andra känt nefrotoxiska läkemedel. Överväg dosreduktion av medicinering vid GFR <60 ml/min beträffande mediciner som utsöndras övervägande via njurarna. Undvik bilddiagnostik med kontrastmedel.

Uppföljning av patienter med CKD – Definition och identifiering av CKD-progression – Mät eGFR och U-albumin/kreatinin-kvot minst en gång per år. Oftare vid progress eller behov av terapiändring. – Progress av CKD säkerställs genom >30% sänkning av GFR – Snabb progress definieras som en fortlöpande förlust av GFR > 5 ml/min/1.73m2/år.

Prognosen för kronisk njursjukdom kan bedömas genom en kombination av GFR-kategori och mängden albuminuri. Bild nedan efter förlaga från KDIGO 2012:

Vit: låg risk (om inga andra markörer för njursjukdom, ingen CKD).
Ljusgrå: Måttligt ökad risk
Mörkgrå: Hög risk
Svart: Mycket hög risk

Fördjupning

Svensk njurmedicinsk förening. 

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_ GL.pdf

Aktuella mediciner:

Icke-steroid aldosteronantagonist

finerenon (Kerendia) subventioneras för behandling av kronisk njursjukdom (med albuminuri) associerad med typ 2-diabetes hos vuxna.

SGLT2-hämmare

empagliflozin (Jardiance) godkänt för behandling av vuxna
med kronisk njursjukdom

dapagliflozin (Forxiga) har som godkänd indikation ”behandling av kronisk njursjukdom hos vuxna”.

kanagliflozin (Invokana) har indikationen ”behandling av diabetesnefropati som tillägg till ex ACE-hämmare”.

Patientinformation: www.doktorn.com