Gynekologiska blödningar

Definition

Den normala menstruationen är en bortfallsblödning och varar 2–7 dagar. Den föregås av ägglossning 12–14 dagar innan blödningen. Cykellängd 21–35 dagar. Normal blödningsmängd 10–30 ml per dygn.

Menorragi är rikliga, regelbundet återkommande blödningar (> 80 ml).

Anovulatoriska blödningar är ofta oregelbundna, långdragna och rikliga. Förekommer fysiologiskt efter menarche samt åren före menopaus. Kan också förekomma vid psykisk eller fysisk stress, över- eller undervikt.

Metrorragi, mellanblödning är blödning som kan vara stor eller liten och kommer på ”fel” tid, mellan mensperioderna, enstaka eller upprepade gånger. Vanligt med mindre blödning i olaga tid i början av p-pilleranvändning eller första månaderna med hormonspiral.

Kontaktblödningar uppstår vid eller efter samlag men också i samband med ansträngning. Skall alltid utredas för cancer och infektion.

Postmenopausblöningar: vanligaste orsaken är atrofisk slemhinna i vagina, men cancer måste alltid uteslutas genom gynekologisk undersökning inkl vaginal ultraljudsundersökning och ev provtagning från cervix och endometrium. Blödning > 1 år efter menopaus är endometriecancer till motsatsen är bevisad.

Symtom för utredning via standardiserat vårdförlopp vid Livmoderhalscancer eller Livmoderkroppcancer är:

• kontaktblödning (t.ex. blödning vid samlag).
• postmenopausal blödning.
• upprepade blödningar under graviditet utan obstetrisk orsak.
• ihållande vattniga flytningar,
• hydronefros utan känd orsak.
• bilddiagnostik som inger misstanke.

Status

Eventuellt anemi. Eventuellt ”bara” lågt S-Ferritin.

Vid menorragi oftast normalt palpationsfynd. Kopparspiral, salpingit/endometrit/cervicit liksom myom eller endometriepolyp kan ge menorragi.

Anovulatoriska blödningar är oftast smärtfria. Hos unga kvinnor som ej samlagsdebuterat kan man avstå från gynekologisk undersökning.

Hos kvinnor i 40–50 årsåldern finns flera differentualdiagnoser. Gör gynundersökning inklusive vaginalt ultraljud. Salpingit/endometrit/cervicit? Cervixpolyp? Endometriepolyp?

Metrorragi, mellanblödning: vanligaste orsaken är ovulationsstörningar, spiral, p-stav, Depo-Provera injektion, minipiller, Uteslut: graviditet hos fertila kvinnor, infektion t.ex. klamydia, cervixpolyp, förändringar av endometrium t.ex. hyperplasi, polyp. Ovulationsblödning kommer mitt i cykeln och är mycket sparsam och kortvarig.

Utredning

Eventuell remiss till gynekolog för gynekologisk undersökning, transvaginalt ultraljud. Eventuell provtagning för STI. Cellprov från cervix. Symtom för utredning via standardiserat vårdförlopp för cervixcancer, vg se separat avsnitt. Symtom för utredning via standardiserat vårdförlopp för Livmoderkroppcancer vg se separat avsnitt.

Behandling

Ev. järntillskott. Vid menorragi provas tranexamsyra 2 tabletter à 500 mg x 3 vilket kan ökas till 3 tabletter x 4 under de mest blödningsrika dagarna. Hormonspiral (Mirena, Levosertone eller Kyleena, dock ej Jaydess) är utmärkt behandlingsalternativ. Man kan också överväga p-piller av kombinationstyp eller gestagener ensamt. T Qlaira (estradiol + dienogest) är subventionerat för indikationen menorragi. Hjälper inte ovanstående återstår remiss för kirurgiska alternativ, hysteroskopi med destruktion av endometriet eller hysterektomi.

Om livmodern är myomförstorad eller om man har ett oklart palpationsfynd, remiss till gynekolog för bedömning/behandling. Myomblödningar kan behandlas m t ex gestagener, minimalinvasiv kirurgi eller hysterektomi (dock tämligen ovanligt numera). En ny behandlingsmetod är en tablettkombination med GnRH-antagonist och add-back i form av estradiol och noretisteronacetat (Ryeqo).

Anovulatorisk blödning kan, hos ungdomar vid riklig och långvarig blödning, behandlas med cyklisk gestagenterapi. Denna behandling kan också ges till kvinnor i 40–50 års åldern, förutsatt att gynundersökningen inklusive en vaginal ultraljudsundersökning inte visar något avvikande. Om detta reglerar blödningsrubbningen har man fått både diagnos och terapi. Om blödningen ej regleras på så sätt ska patienten remitteras till gynekolog. Remittera alltid till gynekolog om blödningen inträffar efter menopaus.

Premenstruella småblödningar behandlas med gestagener i 10-dagarsperiod, cykeldag 17–26. Noggrann uppföljning. Vid metrorragi uteslut infektion. Frikostig remittering om kvinnan är > 45 år. Vid metrorragi och kopparspiralanvändning kan man överväga om spiralen kan vara orsak, och eventuellt avlägsna den. Avvakta därefter spontant blödningsmönster, följ upp.

Postkoitala kontaktblödningar ska utredas enligt standardiserat vårdprogram för cervixcancer.

Fördjupning

Cancercentrum

Svensk förening för obstetrik och gynekologi.

Läkemedelsboken

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Fibrinolyshämmare:

Tranexamsyra: T Cyklo-F. Brustabl/T Cyklokapron.

Gestagener:

Medroxiprogesteron: T Provera.

Noretisteron: T Primolut-Nor.

Desogestrel: T Cerazette, T Gestrina

Drosperinon: T Slinda

Etonogestrel: Implantat Nexplanon.

Levonorgestrel: Livmoderinlägg Mirena. Livmoderinlägg Levosertone. Livmoderinlägg Kyleena.

Kombinerade p-piller:

Etinylestradiol + levonogestrel: T Anastrella 28.
T Neovletta. T Neovletta 28. T Prionelle. T Prionelle 28.

Etinylestradiol + norgestimat: T Amorest 28

Etinylestradiol+ drospirenon: T Dizmine/Dizmine 28, T Estrelen, T Dizminelle. T Yaz, T Stefaminelle, T Yasmin, T Yasminelle, T Estron

Etinylestradiol + dienogest: T Dienorette

Estradiol + dienogest: T Qlaira

Estradiol + nomegestrolacetat : T Zoely

GnRH-antagonist:

Relugolix + Estradiol + noretisteronacetat: T Ryeqo