Förmaksflimmer

Sammanfattning:

• Konfirmera diagnos med EKG eller ≥30s rytmremsa med oregelbunden rytm och avsaknad av P-vågor
• Karakterisera förmaksflimmer genom symtomskattning (EHRA), flimmerbörda (paroxysmalt, persisterande eller permanent, duration, recidivfrekvens)
• Utred med lab (blodstatus, elstatus, TSH, BNP/NT-proBNP, leverstatus) och hjärteko (när normofrekvent HF <100).
• Behandla enligt ABC dvs. Antikoagulation (CHA₂DS₂-VASc, HAS-BLED), Bättre symtomkontroll (frekvensreglering och om kvarstående symtom rytmkontroll), Comorbiditeter och kardiovaskulära riskfaktorer (hypertoni, alkoholmissbruk, rökning, hyperlipidemi, övervikt, sömnapné, diabetes).
• Remiss till kardiolog om symtomatisk patient trots grundbehandling med betablockerare, kalciumblockerare och/eller digoxin för vidare handläggning. Beakta kontraindikationer för respektive läkemedel.
• Förmaksflimmer med hemodynamisk instabilitet ska skickas med prio 1 ambulans till akutmottagning för ställningstagande till akut defibrillering
• Nyupptäckt förmaksflimmer med klar debut inom 48h och takykardi HF >110; ring kardiolog och remiss till akutmottagningen för vidare handläggning.
• Nyupptäckt förmaksflimmer med oklar debut, eller >48h och HF <110, kan skötas via primärvården

Definition

Högfrekvent elektrisk aktivitet i förmaken. Kammarfrekvensen är oregelbunden (om inte AV-block III föreligger, då ersättningsrytmen kan vara regelbunden) och vanligen snabb. Oftast hjärtfrekvens 120–140 men kan stiga upp till 180 per minut. På EKG ses inga P-vågor, men ofta flimmeraktivitet i form av finvågigt undulerande baslinjer.

Förmaksflimmer är den vanligaste ihållande arytmin hos vuxna och prevalensen, som är starkt åldersberoende, är 2–4%. Tillståndet ger ofta uttalade symtom och medför risk för allvarliga komplikationer såsom hjärtsvikt, stroke och för tidig död.

Orsak

Riskfaktorer omfattar: rökning, fetma, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, kronisk njursvikt. Hjärtsvikt. Vänsterkammarhypertrofi. Klaffel. Stora förmak. Akut sjukdom, kirurgi. Fysisk inaktivitet. Etylmissbruk. Infektion. Sömnapné. Tyreotoxikos. Postoperativt efter hjärtkirurgi. Pulmonell hypertension. KOL. Vid paroxysmalt flimmer ofta helt normala fynd mellan perioderna avseende hjärtfunktion. Elitidrottare har en högre förekomst av förmaksflimmer än normalbefolkningen. Kvinnor har en lägre livstidsrisk att få förmaksflimmer. Risken att få förmaksflimmer i den europeiska befolkningen är 1 av 3 vid ålder 55 år.

Symtom

Initialt är 50–87% asymtomatiska. Andfåddhet. Trötthet. Yrsel. Ökad miktionsfrekvens. Bröstsmärta. Hjärtklappning eller oregelbunden hjärtfrekvens. Svimning kan ses vid hemodynamisk instabilitet.

Status

Allmäntillstånd? Inkompensationstecken (ödem, cyanos, halsvenstas m.fl.)? Hjärtfrekvens? Andningsfrekvens? Blodtryck? Blåsljud? Rassel på lungorna?

Utredning

Anamnes på typiska symtom. Status: Bedöm allmäntillstånd. Vitalparametrar. Ödem, cyanos, halsvenstas? Auskultera hjärta och lungor (rassel, blåsljud?). Vikt. Längd.

EKG ställer diagnos. Bedöm hjärtfrekvens.

Lab: TSH, T4, natrium, kalium, kreatinin och leverstatus, PK, APTT, blodstatus, CRP. Komplettera med lipidstatus och diabetesprover (fasteblodsocker, HbA1c, urinsticka) för att utesluta andra riskfaktorer.

Rök- och etylanamnes. Överväg BNP/NT-proBNP. Hjärteko när adekvat frekvensreglerad. Ställningstagande till kranskärlsutredning. Ev. 24h till 72h EKG-registrering för värdering av attackfrekvens, förekomst av asymtomatisk flimmerbörda och värdering av arytmins startsätt (vagalt resp. sympatikusmedierat).

Diagnoskriterier:
12-lednings EKG eller singellednings EKG med minst 30s duration som visar avsaknad av P-vågor och förekomst av oregelbunden RR-intervall (när AV-konduktion inte är nedsatt).

Klassifikation av förmaksflimmer:

Paroxysmalt flimmer innebär episoder med förmaksflimmer som spontant eller med hjälp av intervention återgår till sinusrytm inom 7 dygn.

Persisterande flimmer innebär episoder med förmaksflimmer >7 dygn, inklusive de som termineras med farmakologisk eller elektrisk behandling efter ≥7 dygn.

Långvarigt persisterande förmaksflimmer innebär kontinuerligt förmaksflimmer >12 mån när man accepterar en rytmkontrollerande strategi.

Permanent förmaksflimmer innebär att patient och läkare accepterat förmaksflimret och att inga fler försök kommer göras för att bibehålla eller återfå sinusrytm. Begreppet används inte om man antar en rytmkontrollerande strategi.

Enligt de nya riktlinjerna ska man inte använda begreppen valvulär/icke-valvulärt förmaksflimmer eller kroniskt förmaksflimmer.

Symtomskattning – EHRA symtomskala

EHRA rekommenderas användas före och efter start av behandling för utvärdering.

Behandling

Målet är att optimera strokeprevention, minska morbiditet och symtomatologi. Behandlingen bör utgå från ABC-vägen.

A – Antikoagulation/strokeprevention

Förmaksflimmer ökar risken för stroke femfaldigt. Högre strokerisk vid icke-paroxysmalt förmaksflimmer. Har man haft förmaksflimmer en gång så skall man beräkna CHA₂DS₂-VASc.

ABC-stroke risk score (age, biomarkers, clinical history) har blivit validerat i NOAK-studier och är bättre än CHA₂DS₂-VASc på att prediktera strokerisk. ABC-stroke risk score beaktar ålder, högkänsligt troponin och NT-proBNP, och tidigare stroke/TIA. ABC-AF studien pågår vilken ska utvärdera om score-guidad behandlingsstrategi baserat på biomarkörer minskar stroke och mortalitet.
CHA2DS2-VASc

Överväg antikoagulantia vid: 1p hos män och 2 p hos kvinnor.
Rekommenderar antikoagulantia vid: >1p hos män och >2 kvinnor.

Gör en skattning av blödningsrisk innan insättning. HAS-BLED är suboptimalt, men är det som nu används.  Exempel på ökad risk är ålder >65, tidigare stor blödning, uttalad njursvikt,  dvs dialys eller njurtransplanterad, uttalad leversvikt (cirros), malignitet, diabetes, kognitiv nedsättning/demens, anemi, trombocytopeni, alkoholmissbruk, nedsatt compliance, riskfylld hobby/arbete, samtidig behandling med antitrombotikum/NSAID, svår hypertension (syst BT >160 mmHg).

Absoluta kontraindikationer för orala antikoagulantia är aktiv allvarlig blödning, uttalad trombocytopeni <50, uttalad anemi under utredning, nyligen högriskblödning- t.ex. intrakraniell blödning. Val av antikoagulantia:

NOAK har en 25% ökad risk för GI-blödning men 52% minskad risk för intrakraniell blödning vid jämförande med Waran.

ASA som monoterapi har ingen effekt på strokeprevention jmf ingen antitrombotisk behandling och är snarare associerat med högre risk för ischemisk stroke hos äldre patienter. Dubbeltrombocythämning med ASA och clopidogrel är också olämpligt. Trombocythämning skall inte användas som strokeprevention vid förmaksflimmer.

Dosering:

Om antikoagulation är absolut kontraindicerat, och måttlig till hög risk för stroke föreligger, bör man överväga slutning av vänster förmaksöra som sker via device eller kirurgi. Remiss till kardiolog.

B – Bättre symtomkontroll

Hörnstenarna är frekvensreglering och rytmkontroll.

Frekvensreglering – initialt mål HF <110 och beroende på klinik. Om symtom, försämring av vänsterkammarfunktion eller CRT siktar man på HF <80. Förstahandsval vid LV-EF ≥40% – Betablockerare (bisoprolol, metoprolol) , dock kontraindicerat vid uttalad bronkospasm, eller kalciumblockerare verapamil eller diltiazem. Kalciumblockerare kontraindicerat vid LV-EF ≤35% och/eller NYHA II-IV, eller samtidigt WPW. Digoxin (ej bra vid sympatikusdrivet förmaksflimmer) – beakta njurfunktion och kalium! Sistahandsval är amiodaron (Cordarone) vid terapisvikt på övriga läkemedel och då patienten inte kvalificerar för icke-farmakologiska åtgärder som till exempel HIS-ablation och pacemaker eller lungvensisolering. Amiodaron har många extrakardiella biverkningar (thyreoidea, lever, lunga). Studier med digitoxin (hjärtglykosid, samma funktion som digoxin) pågår, fördelen är att digitoxin elimineras via levern, men har dock längre halveringstid.

Dosering:

Rytmkontroll – syftet är att återställa och bibehålla sinusrytm för att minska symtom och förbättra livskvalitet. Om symtomen inte är flimmerrelaterade eller begränsande, överväg enbart frekvensreglering. Om det är oklart om symtom föreligger eller om symtomen är flimmerrelaterade, skicka remiss till kardiolog som kan genomföra elkonvertering för att sedan utvärdera symtomen. Antiarytmika sätts in via kardiologen.

Faktorer som talar för rytmkontroll, om symtom finns, är ung ålder, förstagångsepisod eller kort anamnes, takykardimedierad kardiomyopati (LV-EF återhämtar sig oftast till fullo), ingen eller få komorbiditeter, svårt att nå adekvat frekvensreglering, AF orsakad av tillfällig orsak t.ex. akut sjukdom/infektion, patientens val. Om patienten uppfyller flera faktorer som talar för rytmkontroll så påbörjar man oftast behandling med antiarytmika. Lungvensisolering/flimmerablation brukar övervägas först när patienten prövat minst 1–2 antiarytmika, men kan bli aktuellt innan antiarytmika prövas hos selekterade patienter. Patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer ,och samtidig nedsatt LV-EF, har stark evidens för kateterablation som första behandling för rytmkontroll, om patienten inte bibehåller sinusrytm efter konvertering. Kirurgisk flimmerablation bör övervägas vid samtidig hjärtkirurgi.

Kortfattad remiss till kardiologen om patienten är asymtomatisk och HF >110, eller om symtomatisk trots behandling med betablockerare, kalciumblockerare och/eller digoxin. Symtomklassa patienten enligt EHRA.

C – Comorbiditeter och kardiovaskulära riskfaktorer.

Livsstilsförändringar för att nå BMI <27, minska överkonsumtion av alkohol. Fysisk aktivitet i moderata nivåer är gynnsamt. Högre förekomst av förmaksflimmer hos elitidrottare. Kaffe verkar inte påverka utvecklingen av förmaksflimmer eller öka risken för recidiv. Vanligaste orsaken som är associerad med utvecklingen av förmaksflimmer är hypertension, vilket måste behandlas adekvat. Andra riskfaktorer som bör utredas och behandlas är i förekommande fall: hjärtsvikt, kranskärlssjukdom, diabetes, sömnapné (50% av alla patienter med förmaksflimmer enligt en studie), hyperlipidemi, rökning. Remiss till akutmottagningen:

1) Flimmerduration <48 timmar för ställningstagande till farmakologisk konvertering eller till akut elkonvertering med samtidig hög hjärtfrekvens mer än 110. Om HF mindre än 110 och opåverkad patient; ring medicin- eller kardiologkonsult innan remiss och innan patienten skickas till sjukhuset. Opåverkad patient kan åka taxi eller som passagerare i bil om HF <140. Om möjligt beräkna CHA₂DS₂-VASc och starta NOAK (föredras framför lågmolekylärt heparin eller warfarin).

2) Påverkad patient, med hög hjärtfrekvens, ev. samtidig angina, hjärtsvikt, synkope och/eller hypotension med systoliskt tryck <100 mm Hg: Sätt i.v. nål. Ge syrgas vid saturation ≤90%. Furosemid 40 mg i.v. vid svikt. Om adekvat blodtryck minst syst BT 110, ge seloken iv 2,5-5mg. Larma ambulans. 3) Hos opåverkad patient med förmaksflimmer >48h och hjärtfrekvens mindre än 110 kan behandling startas på vårdcentral med antikoagulantia och frekvensreglering. Remiss till kardiolog för ställningstagande till elkonvertering och hjärteko (ev klinfys).

Om symtomduration> 48 timmar eller av okänd duration så är grundstenarna frekvensreglering och att starta antikoagulationsbehandling (beräkna CHA₂DS₂-VASc och blödningsrisk med HAS-BLED). Målet är att sänka hjärtfrekvens initialt till mindre än 110/min och på lång sikt till cirka 80/min beroende på symtomatologi med betablockad, kalciumantagonist och/eller digitalis) Om kvarvarande symtom trots adekvat frekvensreglering, skicka remiss till kardiologen som kan genomföra planerad elkonvertering.

Inför planerad elkonvertering ska patienten ha ätit antikoagulantia regelbundet i minst 3 veckor.

Fördjupning

Europeiska kardiologföreningens (ESC) riktlinjer vid förmaksflimmer (2020).
Hindricks, G., Potpara, T., Dagres, N., Arbelo, E., Bax, J. J., Blomström-Lundqvist, C., … & Watkins, C. L. (2021). 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. European heart journal, 42(5), 373-498.

Patientinformation:

www.blodproppsskolan.se

Aktuella Mediciner

Amiodaron: T. Cordarone

Apixaban: T Eliquis.

Bisoprolol: T Bisoprolol, T Emconcor

Dabigatran: T Pradaxa.

Digoxin: T Digoxin.

Diltiazem: Depottablett Cardizem

Edoxaban: T Lixiana

Furosemid: Inj Furosemid. T Furosemid, T Furix.

Metoprolol: T Metoprolol. T Seloken, Inj Seloken

Rivaroxaban: T Xarelto.

Verapamil: T Verapramil. T Isoptin, Depottablett Isoptin Retard

Warfarin: T Waran.

Fig.2 Förmaksflimmer (snabbt)