Obesitaskirurgi, diabeteskirurgi, metabol kirurgi
Definition
Obesitas leder ofta till betydande komorbiditet som diabetes och andra kardiovaskulära sjukdomstillstånd. Obesitaskirurgi (bariatrisk kirurgi) har till syfte att riskreducera genom varaktig viktnedgång som minskar risken för metabola konsekvenser.
Målsättningen är att reducera BMI på lång sikt samt minska eller sätta ut behandlingen av obesitasassocierade sjukdomstillstånd, utan att vitamin- och mikronutrientbrister eller malnutrition uppkommer.
Indikationer och remisskriterier
Nuvarande krav i de flesta regioner för att kirurgi skall övervägas är:
- BMI > 35 under mer än fem år
- Ålder 18–60 år
- Förståelse för ingreppets konsekvenser och begränsningar
- Motivation att genomgå ingreppet och delta i uppföljningsprogrammet
- Full insikt och acceptans av ingreppets begränsningar och av de förändringar i levnadssättet som en operation leder till
- Tidigare seriösa viktreduktionsförsök
- Stabil psykosocial situation
- Acceptabel operationsrisk
Remissen ska innehålla information om:
- Anamnes inklusive aktuell längd, vikt och BMI
- Förekomst av: diabetes, högt blodtryck, ledsmärtor, hjärt-kärlsjukdom, sömnapné, gastroesofagal reflux, psykiatriska sjukdomar inklusive tidigare ätstörningar
- Läkemedel
- Eventuella tidigare genomgångna viktminskningsförsök
Indikationen för obesitaskirurgi stärks vid grava komplikationer som diabetes mellitus typ 2, svår sömnapné, eller ofrivillig infertilitet hos kvinnor.
Kontraindikationer
För att optimera utfall och minimera operationsrisker bör patientens somatiska och psykosociala situation optimeras före elektiv kirurgi.
Rökare informeras om krav på rökstopp före operation.
Absoluta kontraindikationer:
- Nyligen genomgången eller kronisk svår hjärtsjukdom
- Svår lungsjukdom
- Pågående missbruk av alkohol eller narkotiska preparat. Vid tidigare missbruk krävs dokumenterad drogfrihet i minst 2 år
- Instabil psykisk sjukdom med till exempel självskadebeteende, suicidalitet och nedsatt förmåga att ta del av nödvändig behandling och uppföljning
Relativa kontraindikationer – rådgör med kirurgisk klinik vid behov
- Tidigare tromboembolisk sjukdom
- Portal hypertension och gastriska varicer
- Svår psykisk sjukdom, stabil med medicinsk behandling
Preoperativ utredning
Se lokala riktlinjer för närmare information kring vad i den preoperativa utredningen som ska ombesörjas av primärvård resp av opererande klinik.
- Sömnapnéutredning vid klinisk misstanke
- Gastroskopi vid anamnes på tidigare ventrikelsjukdom eller symtom som föranleder misstanke om detta. Inför gastric sleeve är gastroskopi indicerat för att bedöma grad av refluxesofagit och förekomst av hiatusherniering.
- Gastroenterologisk bedömning vid inflammatorisk tarmsjukdom eller diarrétillstånd
- Psykiatrisk bedömning vid konstaterad psykisk sjukdom eller ätstörning
Flertalet bariatriska enheter i Sverige har idag som rutin att ordinera preoperativ VLED/LED-behandling i syfte att minska leverns volym och det intrahepatiska fettet. Detta görs för att reducera operationens tekniska genomförande och risken för postoperativa komplikationer.
En rimlig behandlingstid torde ligga mellan två och sex veckor och medför då sannolikt en viktminskning på mellan 4 och 12 % av kroppsvikten. En planerad viktnedgång inför bariatrisk kirurgi är en säker behandling och ger möjlighet att förbättra patientens hälsotillstånd.
Operationsmetoder
Vid en gastrisk bypass (GBP) skapas en liten magsäcksficka som kopplas till en uppdragen tunntarmsslynga (s k Roux-slynga). Den urkopplade magsäcken och tolvfingertarmen samt första biten av jejunum kopplas till Roux-slyngan ca 1 meter ned, så matsmältningsvätskor, galla och pankreasenzym blandas med födan.
En sleeve-gastrektomi (SG) innebär att man tar bort en större del av magsäcken, så att den endast rymmer mellan 1–2 dl.
Duodenal switch: En stor del av magsäcken opereras bort och en stor del av tunntarmen kopplas ur. Används endast vid extrem obesitas.
Förväntat resultat
Målet med obesitaskirurgi är en bestående förändring av ätbeteendet, lugnare intag av små portioner med avbrott vid första mättnadskänslan för att nå en minskning av kaloriintaget och därmed följande viktnedgång. En viktreduktion på 10 % av kroppsvikten kan vara tillräcklig för att reducera den obesitasrelaterade morbiditeten i form av typ 2-diabetes/metabolt syndrom.
Lämplig viktnedgång är cirka 0,5-1 kg per vecka. Den snabbaste viktnedgången sker oftast under det första halvåret. Efter 2 år nås oftast viktstabilitet. En viss risk för viktuppgång har noterats efter 4-5 år.
Efter 5 år uppnås en viktnedgång på mellan 20-30 % efter de två vanligaste operationsmetoderna GBP och SG. På längre sikt talar data för att viktnedgången efter GBP ligger omkring 25 % efter upp till 20 år. Efter fem år har mer än hälften av patienterna med typ 2 diabetes preoperativt kunnat avsluta sin medicinering och 99 % av de som ej har diabetes preoperativt är fortsatt friska. Cirka hälften av patienterna får en så bra effekt på sitt blodtryck att de kan sluta med sina blodtrycksmediciner efter 5 år. Operationerna har också dokumenterat god effekt på sömnapné och dyslipidemi.
Komplikationer
Totalt drabbas cirka 8 procent av någon form av tidig komplikation efter obesitaskirurgi. Det kan vara allt från livshotande läckage till urinvägsinfektion.
Efter GBP kan tidiga komplikationer uppträda i form av blödning, läckage, djup infektion eller stopp. Senare komplikationer kan vara postprandiell smärta eller illamående.
Efter SG kan stopp i passagen genom ventrikeln uppkomma. Detta kan orsakas av att det blivit en förträngning, oftast vid angulus, knickning eller vridning. Tillståndet kan kräva re-operation.
Dödlighet efter obesitaskirurgi i Sverige är mycket låg internationellt sett (0.04 procent 30-dagars mortalitet).
Sena komplikationer vid fem års uppföljning ses hos cirka 13 procent av patienterna och omfattar allt från anemi, vitaminbrist till ileus. Oklara buksmärtor hos patient som genomgått obesitaskirurgi bör föranleda remiss till kirurgisk specialistenhet.
Vid övergången från öppen till laparoskopisk teknik noterades en ökning av slitsileus efter GBP. Studier har visat att man kan minska slitsileusfrekvensen genom att försluta slitsarna vid primäroperationen. Frekvensen för tarmobstruktion ligger idag på ungefär 2–3 procent.
Uppföljning vid opererande klinik
Efter kirurgi följs patienten upp på opererande enhet. Uppföljningsintervallen kan skilja sig åt mellan kliniker, men en vanlig variant är: 6–8 veckor, 6 månader och 1 år postoperativt. Därefter rekommenderas årsvisa besök. Kirurgkliniken ansvarar för patientuppföljning de första 1–2 åren. Uppföljningsansvaret kan därefter överlåtas till primärvården, men 5- och 10-årsbesöken rekommenderas ofta ske på den opererande enheten för att öka kunskapsinhämtningen av långtidseffekterna postoperativt.
För SG och GBP bör ett minsta dagligt kosttillskott innehålla följande ämnen:
- Järn (45-60 mg/d)
- Vitamin B12 (cyanokobolamin 350 mikrogram/d) (kan alternativt ges som injektion 1 mg var 3:e månad)
- D-vitamin (800 E) alltid i kombination med kalcium (>500 mg, helst i citratform)
- Folat (400 mikrogram/d) (inför och under graviditet doshöjning till 5 mg/dag)
- Tiamin (kvinnor 1,1 mg/d, män 1,4 mg/d)
- Zink (9 mg/d)
Det finns två godkända behandlingar med kosttillskott som nu ofta ordineras av opererande klinik, specialgjorda för personer som är magsäcksopererade och som innehåller, vitamin B12, vitamin B1, kalcium, D-vitamin, järn, zink, folsyra och järn.
Hudöverskott efter viktreduktion kan ge kosmetiska och mekaniska problem som i vissa fall kan åtgärdas med plastikkirurgi. Efter obesitaskirurgi kan patienter som uppfyller remisskriterier för bukplastik remitteras vid 2-årskontrollen.
Uppföljning i primärvården
Återremiss till primärvården sker 1-2 år efter operation. I remissen ska planerad substitutionsbehandling framgå. Patienterna bör då kallas en gång per år för kontroll av Hb, järn, kobalamin och folsyra och förnyelse av recept på substitutionsbehandling (som kan behöva justeras med ledning av provsvar). Kontrollerna kan glesas ut om stabil situation föreligger. Vid icke-normala värden tätare kontroller.
- Hb med järnstatus (S-Ferritin alternativt S-Fe och TIBC; enligt lokala rutiner).
- S-Kobalamin (B12)
- D-vitamin (S-25OH-D-vitamin)
- PTH och S-Ca
- För kvinnor i fertil ålder tillkommer S-Folat
- CRP (behövs i de flesta fall för att bedöma om låga värden beror på redistribution av albumin pga. inflammation
Patienter som haft regress av metabola komplikationer i samband med sin viktnedgång bör kontrolleras avseende dessa, särskilt vid eventuellt viktrecidiv. Vid viktrecidiv bör patienten remitteras till opererande enhet för endoskopisk eller radiologisk undersökning för att säkerställa att anatomin är intakt och vid intakt anatomi skrivs en remiss till dietist i första hand. Ytterligare kirurgi är sällan indicerat.
Fördjupning
Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi (lakartidningen.se)
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 