Psoriasis

Bakgrund

Kronisk, inflammatorisk immunmedierad hud- och systemsjukdom med karaktäristiska utslag i huden p.g.a. kraftigt ökad cellnybildning samt ofta även ledsymtom. Sjukdomen kan även uppträda utan hudsymtom med typisk ledvärk, se avsnittet om psoriasisartrit. Eller kombination hudsymtom och artriter.

Artriter fr.a. DIP-leder och rygg (sakroilit/spondylit) liksom entesiter. Allt från milda till svåra artriter.

Även associerad till ökad sjuklighet i IBD (fr.a. Mb Crohn men även Ulcerös kolit), celiaki liksom koppling till hjärt-kärlsjukdom och metabola syndromet.

Debutålder ofta i 10–20 års åldern. Hudförändringarna oftast (i ca 2/3 av fallen) relativt begränsade med utbredning mindre än tre handflators yta.

Orsak

Ärftlig, autoimmun sjukdom. Utlösande faktorer kan vara infektioner (ffa streptokockinfektioner i svalget/halsfluss), skada i huden, stress, fetma, alkoholmissbruk, rökning. Läkemedel kan provocera ett insjuknande eller försämra (litium, NSAID-preparat, betablockerare, klorokin, ACE-hämmare, abrupt utsättande av systemiska kortikosteroider).

Symtom

1. Ansiktspsoriasis: Rodnad, fjällning. Utbredning som och svårt skilja från seborroisk dermatit. Blandformer förekommer.
2. Guttat psoriasis: Symmetrisk utsådd av mm- till cm-stora rodnade fläckar/papler som så småningom blir fjällande, på bål och extremiteter. Framför allt barn och ungdomar. Uppkommer ofta i färska hudskador, t.ex. i rivmärken. Debuterar ofta efter infektion – vanligen streptokockorsakad halsinfektion – och kan recidivera vid senare infektionstillfällen.
3. Hand-/fotpsoriasis: Rodnad, lamellär fjällning, ibland svårt att skilja ifrån eksem eller tinea.
4. Hårbottenpsoriasis: Kan vara enda lokalisationen. Svårt att skilja från seborroiskt eksem. Vanligen är dock fläckarna mer infiltrerande, fjällningen fetare och mer stearinaktig vid psoriasis samt tydligt avgränsad utanför hårfästet. Ev. övriga psoriasisfläckar på klassiska ställen underlättar diagnosen.
5. Invers psoriasis: Företrädesvis lokaliserad till hudveck, t.ex. armhålor, ljumskar, under bröst. Skarp gräns och en jämnröd, laxfärgad yta. Titta efter andra psoriasistecken i hårbotten, naglar och hud! Vanligt, fråga om detta vid andra tecken på psoriasis, då patienten inte alltid tar upp det själv.
6. Nagelpsoriasis: ”Fingerborgsnaglar” med mm-stora, oregelbundet uppträdande små gropar. Nageln blir tjock och porös och lossar lätt distalt, ibland mer centralt med gulröda fläckar – ”oljedroppe”. Ibland oregelbunden förtjockning, gulaktig missfärgning och subungual hyperkeratos som lyfter upp nageln (onykolys).
7. Plackpsoriasis, Psoriasis vulgaris: Vanligaste formen av psoriasis. Skarpt avgränsade plack med tjock stearinglänsande fjällning. Under fjällningen ses ofta ett kraftigt erytem. Ett plack består av multipla, konfluerande papler. Vanligaste lokalisation är armbågar, knän och glutéer men kan vara spritt på bål och extremiteter.
8. Psoriasis erytrodermi: Rodnad som engagerar större delen av hudytan, allvarlig form. Remitteras akut till hudspecialist.
9. Pustulosis palmoplantaris/PPP: Utsådd av små, sterila varblåsor ytligt i epidermis i handflator och/eller fotsulor. Har relation till rökning. Fortfarande oklart om detta är variant av psoriasis eller en egen diagnos.
10. Pustulär psoriasis, Generaliserad pustulär psoriasis: allvarlig form. Remitteras akut till hudspecialist.
11. Genital psoriasis: vanligt, sannolik underdiagnostiserat vid psoriasis. Bl.a. okarakteristiska rodnader på glans.

Utredning

Klinisk diagnos.

• Anamnes på led-ryggbesvär? Celiaki? Hereditet?
• Inspektion av hela hudkostymen, inkl naglar, crena ani och navel.
• Svalginspektion vid guttat psoriasis – ev. provtagning beträffande Strept A.
• Ev. biopsi; typisk bild finns vid psoriasis men PAD ger sällan konklusivt svar.
• Svår psoriasis är associerad med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom inklusive metabola syndromet; ta BT, P-Glukos, lipider, BMI, midjeomfång.
• Även ökad risk för depression.
• Överväg prov för transglutaminas–antikroppar.

Differentialdiagnoser

Eksem, framför allt hand- och foteksem. Erythrasma. Nummulärt eksem (kan likna plackpsoriasis). Seborroiskt eksem kan likna hårbotten-/ansiktspsoriasis. Beträffande hårbotten är denna vid seborroiskt eksem oftast drabbad i sin helhet och då med tunna fjäll; vid psoriasis endast ställvis och då med tjockare fjäll. Vid försiktig skrapning av fjäll vid seborroiskt eksem efterlämnas ej blödande hudyta, vid psoriasis små punktata blödningar. Neurodermatit i hårbotten (uttalad klåda, strikt occipitalt, diffust avgränsa fjällande förändring). Ringorm (kan likna plackpsoriasis). Pityriasis rosea (kan likna guttat psoriasis; denna sitter mer utspridd och även på extremiteter). Pityriasis rosea är lokaliserad mer som ”gammaldags baddräkt”). Intertrigo (kan likna invers psoriasis). Nagelsvamp (svampodling; ofta omöjligt att särskilja kliniskt från nagelpsoriasis). Candida (är oftast mer intensivt, glansigt rött än psoriasis).

Vårdnivå

Följande föranleder remiss till hudspecialist:

• Akutremiss vid erytrodermi och generaliserad pustulär psoriasis
• Alla barn och ungdomar med psoriasis
• Mer än 10 % av kroppsytan är drabbad av psoriasis
• Psoriasis som inte svarar tillfredställande på given behandling
• Svår hand- och fotpsoriasis
• Önskvärt vid nydebuterad psoriasis för information om sjukdomen och ställningstagande till lämplig behandling. Vid mild psoriasis återremitteras patienten till vårdcentralen för fortsatt uppföljning

Behandling

Generellt

Optimera samsjuklighet, framför allt kardiovaskulär sjukdom och psykisk ohälsa. Kontrollera blodtryck, blodfetter, blodglukos etc. De individer som har samtidig celiaki kan bli bättre i sin psoriasis vid glutenfri kost. Rökstopp och sänkt alkoholintag om behov.

Optimera ev. försämrande faktorer som infektion, stress eller läkemedel (t.ex. betablockerare).

Mjukgörande rekommenderas i avfjällande syfte. Minskar också klåda och stärker hudbarriären. Avfjällning bör ofta föregå annan behandling (t.ex. salicylsyra till hårbotten). Salicylsyra kan användas som tillsats i mjukgörande för avfjällande till kroppen.

Topikal kortison, ev. i kombination med kalcipotriol ges oftast en applikation dagligen initialt, varpå successiv långsam nedtrappning. Underhållsbehandling rekommenderas 1-2 gånger i veckan i några veckor för att undvika recidiv.

För behandling av ledbesvär vg. se avsnitten Psoriasisartrit, Artrit, icke bakteriell, Ledsvullnad liksom ”Entesopati”.

Specifikt beroende på lokal:

1. Ansiktspsoriasis: Framför allt grupp I–II-steroid, ev i kombination med antimykotika och/eller topikal kalcineurinhämmare. Risk för utveckling av perioral dermatit vid längre tids användning av kortison.

2. Guttat psoriasis: Kontrollera svalgodling; streptokockinfektion skall uteslutas och vid behov behandlas med antibiotika. Grupp II-III steroid. Läker ofta spontant på tre–fyra månader men kan recidivera. Sol och bad kan minska besvären. Ev. remiss till hudklinik för ljusbehandling i form av TL01.

3. Hand/fotpsoriasis: Avfjällning vid behov med salicylsyrevaselin. Sedan mjukgörande + initialt Grupp III–IV-steroid. Ev. i kombination med kalcipotriol. Ev. steroidlösning grupp II–IV under ocklusion med hydrokolloidalt förband.

4. Hårbottenpsoriasis: Först avfjällande behandling (salicylsyra 2 % eller 5 % i kräm eller olja). Tvätta sedan bort genom att schamponera i torrt hår innan ursköljning med vatten. Behandla med grupp III-IV steroidlösning 1×1 i 2v, varannan dag i 2 v, 2 kvällar per vecka i 2v. Underhållsbehandling 1-2 gånger per vecka eller vid behov. Kalcipotriol + steroid finns i beredningsform gel eller kutant skum och kan ges utan föregående avfjällning. Behandla dagligen i ca 4 v,  därefter underhållsbehandling 1–2 ggr/vecka i 4–6 veckor eller svid behov.

5. Invers psoriasis: Uteslut samtidig infektion (candida). Grupp II-steroid x 1 under några veckor med successiv nedtrappning, vid behov i kombination med antimykotisk – antibakteriell behandling. Luftiga bomullskläder. (Immunmodulerande medel, ex. tacrolimus [salva Protopic] eller pimekrolimus [Elidel] kan användas off-label. Salvan/krämen ges initialt 1–2 ggr dagligen till läkning, sedan ev. 2 ggr i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol.)

6. Nagelpsoriasis: Mycket svårbehandlat. I första hand provas topikal behandling.

7. Plackpsoriasis bål extremiteter: Avfjällning med 5 % salicyl i Decubalkräm (eller salicylsyra i olja eller salva) vid behov. Daivobet eller Enstilar (calcipotriol + betametason) är förstahandsval för behandling. Enstilar kutant skum harvisat fördelar jämfört med gelform. Inledande behandling en gång dagligen i 4 v., därefter underhållsbehandling 2 gånger/vecka och vid skov åter en gång dagligen i 4 v. Smörj max 30 procent av kroppsytan och använd max 100 g/vecka. Enstaka terapiresistenta plack kan behandlas med steroid under ocklusion alternativt med Buckybehandling (mjukröntgen) via hudklinik. Daglig användning av lokalt kortisonpreparat bör inte överstiga 4 veckor, i ansikte/hudveck ej över 2 veckor. Efter utglesning kan underhållsbehandling 1–2 ggr/vecka behövas.

Vid utbredd sjukdom eller besvärande lokalisation: Remiss till hudklinik/dermatolog. Systemisk behandling inkl biologiska läkemedel och ljusbehandling kan komma att bli aktuellt.

8. Psoriasis hos barn: Sällsynt. Undvik överbehandling. Grupp I–II-steroid ofta tillräckligt. Kalcipotriol är ett alternativ, ev. ljusbehandling TL01. Remiss till dermatolog.

Aktuella Mediciner

Kortikosteroider

Grupp I: Kräm Hydrocortison. Kräm Mildison.

Grupp II: Kräm/salva Emovat. Kräm/salva/kut. lösn. Locoid.

Grupp III: Kräm/Kutan lösning Ovixan. Kräm/salva/kut. lösn. Elocon. Kräm/salva/kut. lösn. Betnovat.

Grupp IV: Kräm/salva/lösn. Dermovat.

Kortikosteroider och antimykotikum

Grupp I + mikonazol: Kräm Cortimyk. Kräm Daktacort.

Grupp II + ekonazol: Kräm Pevisone.

Kortikosteroid Gr III + kalcipotriol

Gel/Salva Daivobet. Kutant skum Enstilar.

Avfjällande och mjukgörande

Avfjällande: Salcylsyrevaselin 1–2 %. Salicylsyrevaselin. Salicyl 2 % el. 5% i Decubal; i hårbotten.

Mjukgörare: Kräm/Kutan emulsion Canoderm. Kräm Oviderm. Kräm Karbamid i Essex APL
2 %/5 %/10 % Kräm Karbasal. Kutan emulsion Propyless. Fet kräm Locobase Protect.

Schampo

Steroid Gr IV: Schampo Clobex.

Receptfritt schampo: Daxxin Psoriasis Schampo

Biologiska läkemedel

Etanercept (Enbrel, Benepali, Erlezi), Adalimumab (Humira, AMGEVITA, Hulio, Idacio, Imraldi, Hyrimoz), Infliximab (Remicade, Infectra, Flixabi, ZESSLY, Remsima), Ustekinumab (Stelara), Certolizumabpegol (Cimzia), Sekukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Taltz), guselkumab (Tremfya), risankizumab (Skyrizi), bimekizumab (Bimzelx), tildrakizumab (Illumetri), brodalumab (Kyntheum)

JAK-hämmare

Övriga systemiska läkemedel

Metotrexat, acitrecin (K Acitrecin, K Neotigason), ciklosporin (K Ciklosporin, K/Inj. Sandimmun), apremilast (T Otezla), dimetylfumarat (Skilarence).

Fördjupning

Behandlingsrekommendation psoriasis www.lakemedelsverket.se
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid psoriasis: www.socialstyrelsen.se
SSDV:s behandlingsrekommendationer för systemisk behandling av psoriasis: www.ssdv.se

Patientinformation: www.doktorn.com

Psoriasisförbundet: www.psoriasisforbundet.se