Nefrotiskt syndrom

Definition

Nefrotiskt syndrom är ett kliniskt tillstånd med en rad olika njursjukdomar och systemsjukdomar som möjlig orsak. Det definieras som en kombination av:

• Uttalad proteinuri (U-Albumin/kreatinin >300 mg/mmol)
• Hypoalbuminemi (oftast är plasma-albumin <30 g/L)
• Ödem
• Hyperlipidemi

Orsaker

Nefrotiskt syndrom kan ses vid flera primära och sekundära glomerulära sjukdomar samt glomerulonefriter. Andra orsakar kan vara ärftliga glomerulära sjukdomar eller sekundärt till systemsjukdomar.

Primära glomerulära sjukdomar:

• membranös nefropati,
• ”minimal change” nefropati (lätt glomerulär abnormitet),
• fokal and segmentell glomeruloskleros,
• membranoproliferativ glomerulonefrit och IgA-nefrit

Sekundära glomerulära sjukdomar:

Infektioner: Hepatit C och B. HIV, malaria.

Diabetesnefropati

Systemiska inflammatoriska sjukdomar: SLE och systemiska vaskuliter

Malignitet: solida tumörer (bröst, kolon, lungor etc.)

Amyloidos: AL-amyloidos vid lymfoproliferativa sjukdomar eller AA-amyloidos vid kroniska inflammatoriska sjukdomar såsom reumatoid artrit, morbus Bechterew, Crohns sjukdom, osteomyelit, bronkiektasier etc.)

Hereditära nefropatier: Alports syndrom och glomerulära sjukdomar sekundär till diverse genvarianter (oftast hos barn och unga)

Läkemedel och andra substanser: ovanliga såsom NSAID, bisfosfonater, litium, anabola steroider, heroin etc.

Klinisk bild

• Ödem sekundär till natrium-och vattenretention samt hypoalbuminemi. Ödem är det framträdande tecknet för nefrotiskt syndrom och utvecklas initialt runt ögonen och benen. Med tiden blir ödemet mer generaliserat och kan vara associerat med viktökning upp mot 15–20 kg, utveckling av ascites eller pleurautgjutning med dyspné som följd.
• Skummande urin sekundär till uttalad proteinuri.
• Trötthet är vanlig. Allmän sjukdomskänsla kan förekomma.
• Symtom och tecken på djup ventrombos och/eller lungembolisering som komplikation kan vara den första kliniska ledtråden till nefrotiskt syndrom.
• Högt blodtryck kan förekomma hos en del patienter.
• Njurfunktionen kan vara normal hos en del nefrotiska patienter men andra kan ha varierande grad av nedsatt njurfunktion (för symtom se avsnitten Njursvikt, kronisk).
• Feber och andra kliniska bild för infektion som komplikation kan förekomma. Infektion kan vara en triggande faktor för debut av bakomliggande glomerulonefrit.
• Symtom och tecken på bakomliggande sjukdom såsom diabetes, systemisk vaskulit, malignitet etc.

Komplikationer

• Ödem, se ovan!
• Hyperlipidemi: hyperkolesterolemi (p-kolesterol upp mot 12–13 mmol/l), och varierande grad av hypertriglyceridemi är vanligt och därför är integrerad i definitionen av nefrotiskt syndrom. Lipidprofilen vid nefrotiskt syndrom är känd för att vara mycket aterogen.
• Hyperkoagulabilitet: ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Graden av hypoalbuminemi är en stark prediktor för VTE (hög risk för VTE vid p-albumin <20 g/L).
• Ökad infektionsbenägenhet: sekundärt till förlust av IgG och komplementkomponent via urin, störd T-cellsmedierad immunitet och även immunosuppressiv behandling.
• Förlust av njurfunktion/glomerulär filtrationshastighet (GFR): patienter med nefrotiskt syndrom löper risk för progressiv försämring av GFR. Jämförd med U-albumin/kreatinin <100 mg/mmol är fortsatt nefrotiskt grad av albuminuri (U-albumin/kreatinin> 300 mg/mmol) associerad med större och snabbare förlust av GFR.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status och provtagning: se avsnittet Glomerulonefrit!

Njurbiopsi: utförs som regel för histopatologisk diagnos och närmare kartläggning av bakomliggande orsak till nefrotiskt syndrom.

Behandling

Vid nyupptäckt nefrotiskt syndrom ska man konsultera jourhavande njurmedicinare utan dröjsmål, helst telefonledes. Oftast handläggs dessa patienter inneliggande.

Grundbehandling: innefattar behandling av symtom och komplikationer av nefrotiskt syndrom.

Ödem:

• Saltrestriktion: minska natriumintag (<100 mmol/dygn = 2300 mg) som minskar vätskerenton och blodtryck.
• Loopdiuretika, furosemid, vid ödem (behövs höga doser vid svårare hypoalbuminemi, bättre effekt med intravenöst administrering)

Albuminuri: behandling med ACE-hämmare eller ARB

Trombosprofylax: vid p-albumin <25g/L. Initialt startas behandlingen med lågmolekylärt heparin (LMWH) i profylaxdos. Övergång till antikoagulantia warfarin (T.Waran) efter genomgången njurbiopsi.

Hyperlipidemi: behandling med statin

Infektionsbenägenhet: Inga data som stödjer rutinmässig användning av antibiotikaprofylax. Profylax mot Pneumocystis jirovecii med trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas hos patienter som behandlas potenta immunosuppressiva läkemedel såsom rituximab eller cyklofosfamid.

Specifik behandling: innebär behandling av bakomliggande sjukdom och att få det nefrotiska syndromet gå i remission (minskning av urin-albumin/kreatinin <30mg/mmol och normalisering plasma-albumin). Specifika behandlingar innefattar kombination av olika immundämpande/modulerande terapier (se Glomerulonefrit) eller riktade behandlingar mot bakomliggande grundsjukdom t.ex. infektioner eller malignitet.

Fördjupning

Njurmedicin, 4:e upplagan. Det nefrotiska syndromet.

KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases (https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-Glomerular-Diseases-Guideline-2021-English.pdf)