Urinblåsecancer

Definition

Urinblåsecancer är i Sverige den fjärde vanligaste cancerformen hos män. Incidensen är cirka 3200 nya fall/år och könsfördelningen män/kvinnor cirka 3:1. Medianåldern vid insjuknande 74 år. Förekommer hos betydligt yngre inidivider, men incidensen ökar med stigande ålder.

Vanligast är urotelial cancer, som utgår från urotelcellerna i slemhinnan. Skivepitelcancer, adenokarcinom och andra ovanliga former utgör några få procent.

Orsak

Riskfaktorer

Viktigaste riskfaktor är rökning. Vissa kemikalier i färgindustri, kemisk industri, vid bearbetning av gummi, textil och läder är riskfaktorer, men förekommer inte så vanligt numera. Exponering för förbränningsgaser anses öka risken. Schistosomiasis (bilharzia) är en parasitsjukdom med förekomst i Mellanöstern och södra Europa, där parasitmanifestation i urinblåsan kan ge upphov till såväl urotelial som skivepitelcancer.

Skivepitelcancer förekommer bland annat som senkomplikation efter strålbehandling mot bäckenet, efter mycket långvariga kroniska inflammationer, vid vissa fall av medfödd neurogen blåsrubbning med långvarig kateterbehandling eller kroniska inflammationer i späd ålder.

Ärftlighet

Ärftlighet och familjär ansamling av blåscancer finns, men de genetiska mekanismerna är inte klarlagda. Lynchs syndrom är ett tillstånd med genförändringar som medför ökad risk för framförallt cancer i njurbäcken eller uretär, men även i urinblåsan.

(Urotelial cancer kan uppstå på alla lokaler längs urotelet, i njurbäcken, uretär eller uretra.)

Symtom

Makroskopisk hematuri (synligt blod i urinen) utan andra symtom (tyst hematuri). Snabbt tilltagande trängningsbesvär, inom 6 månader, utan annan identifierbar orsak. Täta eller särskilt långdragna recidiverande nedre UVIer.

Status

Fysikaliskt status utan specifika fynd.

Om plötslig och kraftig hematuri eventuellt blåstömningshinder med smärta över blåstrakten, urinstämma, blekhet och allmänpåverkan, se avsnittet Hematuri.

Utredning

Välgrundad misstanke om cancer i urinblåsa eller urinvägar (njurbäcken, urinledare) föreligger enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) hos män och kvinnor 50 år eller äldre vid makroskopisk hematuri eller radiologiskt/ ultraljudsmässigt fynd av utväxt eller avflödeshinder i urinblåsan eller urinvägarna. Remiss till urolog för cystoskopi sam remiss till CT-urografi.

Vid utredning hos urologen tas urincytologi (kastad/kissad blåsurin) samt cytologi på blåssköljvätska vid cystoskopi (eller spolning av blåsan via kateter). Vid tumör > 3 cm i diameter eller radiologisk/ cystoskopisk misstanke på muskelinvasiv växt görs förutom CT-urografi även CT thorax tidigt i utredningen.

Om cystoskopi och/eller radiologi har visat misstänkt blåstumör skall operation med TUR-B (transuretral resektion av blåsan) enligt SVF ske inom 13 kalenderdagar efter första tecknet makroskoskopisk hematuri eller radiologiskt fynd. Den resecerade blåsförändringen skickas till PAD, som blir avgörande för fortsatt behandling och uppföljning.

Karakterisering av blåstumören enligt TNM:

T – Primär tumör

Ta = icke-invasiv papillär tumör. Påvisas i epitel, men inte i underliggande vävnader.

Tis = carcinoma in situ, ”flat tumour”

T1 = tumören infiltrera subepitelial bindväv (lamin propria)

T2 = tumören infiltrerar muskulaturen i blåsväggen

T3 = (njurbäcken) tumören infiltrerar peripelvint fett eller njurparenkym                                                    (uretär) tumören invaderar periuretär fettvävnad

T4 = tumören invaderar omgivande organ eller genom njurparenkymet i peripelvint fett

Ta-T1 kallas icke muskelinvasiv blåscancer

T2 är muskelinvasiv blåscancer

N – regionala lymfkörtlar

NX = regionala lymfkörtlar ej bedömbara

N0 = inga påvisade lymfkörtelmetastaser

N1 = metastas i enstaka lymfkörtel < 2 cm diameter

N2 = metastas i en lymfkörtel < 2 cm diameter eller multipla lymfkörtlar

M – fjärrmetastaser

M0 = inga fjärrmetastaser påvisade

M1 = fjärrmetastaser påvisade

Icke-muskelinvasiv blåscancer Ta-T1 utgör > 50 procent

Karakterisering av blåstumören med molekylära subtyper

Beskrevs 2012. Snabbt växande kunskapsfält. Studier visar att vissa molekylära subtyper och specificerade växtsätt i preparat från icke-muskelinvasiv blåscancer Ta-T1 innebär risk för snabb progression och motivera mer aggressiv behandling. Subtyper väntas bli allt mer vägledande för val av olika typer av onkologisk behandling.

Multidisciplinär konferens, MDK

Alla blåstumörer stadium T1-T4 diskuteras vid multidisciplinär konferens med deltagande av urolog, kontaktsjuksköterska, onkolog, patolog, och radiolog. Detta är grundläggande för korrekt behandling. Vid MDK diskuteras också Ta-tumörer med särskilda riskfaktorer för snabb progress påvisade i PAD samt tumörer TaG2-TaG3 eller T1G2-G3 som inte svarat på instillationsbehandling.

Behandling

TUR-B är första behandling vid alla former av blåstumör. Operationen är diagnostisk för kartläggning av tumören och terapeutisk, där tumörer Ta-T1 i de flesta fall kan tas bort radikalt vid det första ingreppet.

Urotelial cancer är recidivbenägen. Ökande risk för recidiv och progression med stigande T-stadium. Regelbunden uppföljning är viktig för tidig upptäckt av recidiv och åtgärd.

Sammanfattning av behandling, efter första TUR-B

(för fler detaljer, se Nationellt Vårdprogram för cancer i urinblåsa och urinvägar)

• TaG1 – uppföljning och re-TUR-B vid ny tumör.
• TaG2 – instillationsbehandling med mitomycin i urinblåsan; uppföljning och re-TUR-B vid ny tumör
• TaG3 – instillationsbehandling med BCG (Bacillus Calmette Guérin), induktion- samt underhållsbehandling i minst ett år. Uppföljning och re-TUR-B vid ny tumör. Vid recidiv efter avslutad fulldos BCG övervägs i vissa fall nu BCG-omgång, annars cystektomi.
• T1G2-G3 – Re-TUR-B av tumörområdet efter 2-6 veckor för kontroll avseende kvarvarande tumör och invasiv växt i tumörbasen. Instillationsbehandling med BCG, induktions- och underhållsbehandling. Uppföljning och re-TUR-B vid ny tumör. Vid sjukdom som inte svarar eller vid recidiv efter fulldos BCG ska diskussion på MDK äga rum och cystektomi övervägas.
• T2-T4 – Metastasutredning med CT thorax, ev PET-CT. Diskussion på MDK. Neo-adjuvant cytostatika följt av cystektomi + urinavledning.
• T2-T4 med lokala eller fjärrmetastaser vid diagnos – diskussion på MDK. Till onkolog för cytostatika. Om regress av lokala lymfkörtelmetastaser i bäckenet kan cystektomi utföras, om patientens allmäntillstånd tillåter.

Operationsmetoder

Cystektomi kan utföras som öppen operation via medellinjesnitt eller som robotassisterad laparoskopisk operation. Hos män utförs cystoprostatektomi. Vid tumörväxt i blåshals eller uretra även uretrektomi, som hos kvinnor ofta kombineras med hysterosalpingektomi.

Vanligaste urinavledning är urostomi med uppsamlingspåse på magen (Bricker-avledning/ inkontinent urinavledning). Urinledarna kopplas till en frikopplad tunntarmsbit (konduktor) som får bilda stomiöppning på buken. En annan variant är kontinent urinreservoar, där ett längre tarmavsnitt frikopplas och konstrueras till en reservoar inne i buken med en kontinent tappningskanal fram till bukväggen. Reservoaren töms med intermittent kateterisering som patienten utför med 3-4 timmars intervall. Kontinent urinreservoar är en tekniskt – funktionellt komplicerad konstruktion; komplikationer, reoperationer och metabola förändringar är frekventa. Användningen var vanlig i Sverige under 1990-talet, men har minskat kraftigt till förmån för den mindre komplikationsbenägna Bricker-avledningen.

Strålbehandling

Hos patienter som på gund av komorbiditet inte kan genomgå cystektomi är fulldos strålbehandling mot urinblåsan ett alternativ.

Uppföljning

Uppföljning sker enligt nationellt vårdprogram med fastställda intervaller för cystoskopi, urincytologi, radiologi och efter cystektomi även blodprover. Ett flertal tumörmarkörer i urin är under utveckling, och kan komma att komplettera eller delvis ersätta cystoskopier.

Sammanfattning av uppföljning

Låg risk – TaG1 och  LMP (= tumör med liten malignitetspotential): uppföljning 3-5 år

Intermediär risk – TaG2: uppföljning upp till 10 år

Hög risk och mycket hög risk – TaG3, T1: uppföljning lång tid, ev livslång

Efter cystektomi – uppföljning lång tid, ev livslång

Prognos

Icke muskelinvasiv blåscancer – urotelial cancer TaG1-G2. God prognos, > 90 procent får ingen progression till sämre tumör även om recidiv.

TaG3  och T1G2-G3 innebär risk för progress till muskelinvasiv sjukdom.

5-årsöverlevnad efter cystektomi på grund av muskelinvasiv blåscancer är cirka 50 procent. Hos patienter som fått neo-adjuvant cytostatika, genomgått cystektomi och enligt PAD har svarat på den onkologiska behandlingen med nedgradering av tumören är överlevnaden bättre, sannolikt cirka 70 procent enligt nyare studier.

Bäckenrehabilitering efter cancersjukdom

Sedan 2023 finns ett Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering med behandlingsråd vid komplikationer och följdverkningar av kirurgi, strålbehandling, cytostatika med mera.

Instillationsbehandling med mitomycin kan ge övergående täta trängningar, sveda i blåsa och urinrör. BCG-behandling kan ge övergående eller långvarig inflammatorisk reaktion i blåsa och urinrör, och i sällsynta fall granulomatös prostatit, epidiymit eller orkit.

Cystoprostatektomi medför impotens. Uretrektomi hos kvinna leder till kortare och trängre vagina. Hos sexuellt aktiva individer kan man försöka att spara nerver som styr erektionsförmåga och hos kvinnor att spara ena eller båda ovarierna. Fulldos strålbehandling medför erektil dysfunktion, atrofi i vaginalslemhinnan, ofta inkontinens på grund av strålförändringar i uretra.

Fördjupning:

Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se

Cancercentrum. Vårdprogram för cancer i urinblåsa och urinvägar. 

Vårdprogram för bäckenrehabilitering efter cancersjukdom.

Läkemedelsboken. 

Patientinformation: Cancerfonden. Blåscancerförbundet: blascancerforbundet.se.

www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Mitomycin: Mitomycin Medac, pulver och vätska till intravesikal lösning 40

BCG: BCG Medac, pulver och vätska till intravesikal suspension

Cytostatika: (MVAC) metotrexat,vinblastin, doxorubicin, cisplatin. (GC) gemcitabin, cisplatin.

Immunterapi: avelumab, nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab