Inflammatoriska tarmsjukdomar, IBD

Definition

Kronisk inflammation i tarmmukosan från rektum och i varierande grad proximalt i kolon och vid Crohn också ileum och kan även engagera ända upp till munhålan. Vid ulcerös kolit är inflammationen begränsad till mukosan men vid Crohns sjukdom ses en transmural inflammation. IBD innefattar framför allt diagnoserna med makroskopiska koliter (Crohns sjukdom och Ulcerös kolit) och mikroskopiska koliter (inkluderar kollagen – respektive lymfocytär kolit).

Orsak

Multifaktoriell. Troligen genetisk predisposition, hereditet och exogena utlösande faktorer (forskning kring olika bakterier och dieter). Ulcerös kolit överrepresenterat hos icke-rökare/exrökare, Crohn överrepresenterat hos storrökare. NSAID och antibiotika tros kunna utlösa skov. Sjukdomarna ses mest i I-världen, tidigare fr.a. i Skandinavien och Nordamerika men ökande incidenssiffror i syd- och mellaneuropa. Kan debutera i alla åldrar men Crohn i regel före 30-års ålder, ulcerös kolit mellan 20–40 års ålder (ev. peak för män igen vid ca. 60–70 års ålder) och mikroskopisk kolit fr.a. hos medelålders kvinnor. Orsaken i de flesta fall av mikroskopisk kolit är okänd men tros kunna utlösas av läkemedel som NSAID, protonpumpshämmare framförallt lansoprazol, ranitidin, simvastatin, SSRI, duloxetin, karbamazepin.

Symtom

Lös, tunn, slem- och blodtillblandad diarré. Debut kan vara allt ifrån sakta smygande (fr.a. Crohn) trängningar till tarmtömning till en akut debut med starkt påverkat allmäntillstånd. Vid enbart proktit (inflammation i rektalslemhinnan) kan obstipation föreligga. Smärtsamma kramper i vänster fossa (tenesmer) som lättar efter defekation. Feber, viktnedgång, trötthet. Associerade sjukdomstillstånd till de inflammatoriska tarmsjukdomarna kan vara från ögon (irit, episklerit, uveit), leder (artralgi, sakroilit, pelvospondylit), hud (psoriasis, erythema nodusum), lever-gallvägar (primär skleroserande kolangit). Senare i förloppet är fistlar vanligare hos Crohnpatienten.

Mikroskopisk kolit har i regel ett lugnare förlopp med färre komplikationer. Fr.a. vattentunna diaréer utan buksmärtor. Inte ovanligt med samtidiga ledbesvär och tyreoidit. Inte ovanligt med samtidig celiaki och gallstensmalabsorption. Det tar ofta flera år från symtomdebut till diagnos.

Differentialdiagnoser

Vid akut debut fr.a. med feber tänk på infektiösa agens till exempel campylobacter, salmonella, shigella, yersinia, clostridier, EHEC. Kolorektal cancer, hemorrojder, IBS, divertikulit, celiaki (ökad risk för mikroskopisk kolit), laktosintolerans, exokrin pankreasinsufficiens, gallsaltsmalabsorption. Läkemedelsutlöst (till exempel antibiotika och NSAID).

Status

Prokto-/rektoskopi; kan visa lättblödande, chagrinerad slemhinna. Ev. anemi. Ömhet vänster fossa beroende på lokalisation, vid Crohn eventuell palpabel resistens höger fossa. Om allmänpåverkan med feber, buksmärtor, takykardi, blodiga diarréer, obehag/muskelförsvar vid bukpalation – risk för fulminant kolit med toxisk kolondilatation/perforation.

Utredning

Akut diarrédebut föranleder utredning med F-odlingar inkl clostridier och amöba/maskägg, alternativt PCR diagnostik. Lab. i form av Hb, SR, CRP, LPK, TPK, albumin, elektrolyter, kreatinin och F-calprotectin. Sistnämnda är ett Ca-bindande protein som utgör en markör för inflammation i tarmen och kan användas för att differentiera mellan inflammatorisk tarmsjukdom (IBD – där provet också kan följa sjukdomsaktiviteten) och IBS. Normalgräns för vuxna < 50 mg/kg. Värden mellan 50–100 är en gråzon och följs kliniskt. Värden > 100 vidareutreds. Anemier som är vanliga hos dessa patienter är ofta en kombination av järnbrist och den kroniska inflammationssjukdomen. Inte heller ovanligt med B12, folatbrist. Kartlägg associerade sjukdomstillstånd.

Rekto-/koloskopi med px. Crohn ses med kullerstensbeläggning, senare med fibrotiseringar och strikturer samt transmurala förändringar, kan uppträda fläckvis med fria partier emellan. Ulcerös kolit fr.a. lokaliserat till mukosan och mer distalt 10 % förblir oklara initialt Flera fall som initialt är oklara visar sig vara Crohn. Mikroskopisk kolit har i regel makroskopiskt normal bild vid skopi. Utreds med multipla px som ger diagnosen. CT och ultraljud ger inte diagnos. Ofta har dessa patienter en normal blodbild trots diarré.

Viktigt att vid misstanke på IBD ha en snar kontakt med gastroenterolog, som sköter utredning och behandling.

Behandling

Specialistbehandling av gastroenterolog eller behandling i samråd med denne. Observans att vid uppföljning tänka på att järnbristanemi är vanligt och ofta behöver substitueras. Anemier behandlas utifrån genes, ofta en kombination av järnbrist och den kroniska inflammationen. Kan vara svårt att tolerera perorala järnberedningar och parenteralt järn är ofta ett bättre alternativ.  Följ också B12- folsyra., albumin. Vid skov också CRP och F-calprotectin. Uppmärksamhet på osteoporos.

Ulcerös kolit:

I regel skovvis förlöpande kronisk sjukdom, cirka 15% kontinuerligt förlopp. Ökad risk för kolorektalcancer fr. a om tidig debut och stor utbredning/ hög sjukdomsaktivitet. Enbart proktit ökar inte risken för cancer.

Indelning:

– Proktit, innefattar rektum

-Vänstersidig kolit, når upp till som längst vänster kolonflexur.

– Extensiv kolit når proximalt om vänster kolonflexur.

Milt skov: <4 avföringar/dygn, obetydligt med blod, ingen allmänpåverkan. Medelsvårt skov: 4–6 avföringar/dygn. Blodtillblandat, lättare allmänsymtom. Svårt skov:> 6 avföringar/dygn. Blodtillblandade, allmänpåverkan

Behandling:

Patient med ulcerös kolit ska undvika NSAID. Bulkmedel hjälper en del, andra hjälps av laktosfri kost. Loperamid och opioider undviks vid skov – ökar risken för kolondilatation.

Milda skov: Insättning eller dosökning av 5-aminosalicylsyrapreparat (t.ex. sulfasalazin, mesalazin, olsalazin, balsalazid) peroralt och med fördel i kombination med rektalsuspension/supp eller som supp alt. rektalsuspension vid proktit. Sulfalazin behöver trappas upp övriga kan ges i fulldos direkt.

Akuta proktitskov, distal kolit: Lokalbehandling med 5-ASA (aminosalicylsyrapreparat) rektalt i form av supp eller som rektalsuspension/skum är förstahandsbehandlingen.V.b. även 5-ASA per oralt. Rektala glukokortikoider är inte lika verksamma, men används fr.a. om otillräcklig effekt av lokalt 5-ASA. 5-ASA och steroid lokalt kan kombineras den ena på morgonen den andra på kvällen.

Medelsvåra skov: Fulldos av 5-ASA preparat med fördel i kombination med rektalsuspension.

Glukokortikoid i form av t.ex. betametason 8-16 mg/dygn iv, prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen eller depottablett budosenid 9mg/dygn, med nedtrappning under 2–3 månader.

Svåra skov: (> 6 blodiga diarréer per dygn + allmänpåverkan) skall vårdas inneliggande. Behandling enligt ovan och parenteral nutrition, intravenöst tillförd glukokortikoid och vätska/näring. Immunosupprimerande terapi, ev. TNF-hämmare, specialistbehandling. Xeljanz (tofacitinib) som är en JAK-hämmare.

Recidivprofylax: 5-ASA som trappas ner till lägre dos men fortfarande symtomfri patient. Andra preparat som kan bli aktuella är sulfalazin, tiopuriner (azatioprin, 6-merkaptopurin), TNF hämmare, Vedolizumab (Entyvio),  ustekinumab (Stelara), i måttligt till svåra fall. Kostråd: väl sammansatt normalkost, ev undvika mjölkprodukter i samband med akuta skov.

Kirurgisk behandling: vid bristande effekt på medicinering under ett akut eller långvarigt skov. Minskat i och med de biologiska läkemedlen. Vid dysplasi övervägs kolektomi.

Pat. med proktit kan skötas i primärvården med snar specialistkontakt vid terapisvikt. Inte nödvändigt med ny rektoskopi px vid vart skov.

Crohns sjukdom:

I regel skovvis förlöpande kronisk sjukdom, i en del fall kontinuerligt förlopp.

Kan drabba hela mag-tarmkanalen. Större risk för stenoser, fistlar och abscesser än vid övriga IBD.

Rökstopp, Undvika NSAID.

Milda-måttliga skov: Glukokortikoid i form av t.ex. betametason 8-16 mg/dygn iv, prednisolon 30–40 mg peroralt dagligen eller depottablett budosenid 9mg/dygn, med nedtrappning under 2–3 månader.

Svåra skov: Glukokortikoid intravenöst och parenteral nutrition, ev. TNF-hämmare. Immunosupprimerande terapi.

Recidivprofylax med samma medel inklusive metotrexat.

Kirurgisk behandling: Minskat i och med de biologiska läkemedlen. Framför allt vid bristande effekt av medicinering och vid komplikationer till sjukdomen (fistel, abscess, stenos, perforation).

Mikroskopisk kolit:

Genomgång av ev. utlösande farmaka (se Orsaker). Utredning som ovan. Lika vanlig som ulcerös kolit och Crohn.

Symtombild vattentunna diaréer utan smärta. Symtomatiskt kolestyramin och/eller loperamid. Som specialistbehandling kan steroid ges budesonid 9 mg/dygn; – med sakta nedtrappning god symtomlindring.

Snara recidiv även efter behandling, täta kontroller.

Fördjupning

Nationella riktlinjer. www.svenskgastroenterologi.se

Läkemedelsverket: Behandlingsrekommendation vid Inflammatorisk tarmsjukdom, 2012

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

ILCO Tarm- uro och stomiförbundet. www.ilco.nu, tfn: 08-546 405 20

Aktuella Mediciner

5-ASA

Balsalazid: K Colazid.

Sulfasalazin: Enterotablett Salazopyrin EN.

Mesalazin: Enterotablett/Rektalsusp/Supp Asacol. Supp Mesasal. Enterotablett Mezavant. Enterodepotgranulat/Rektalsusp/
Rektalskum/Supp Salofalk. Depotgranulat/Depottablett/Depotgranulat/Rektalsusp/Supp Pentasa.

Olsalazin: K/T Dipentum.

Järn

Järnpreparat för per oral behandling: T Duroferon. Drp /K Niferex

Järnpreparat för parenteral behandling: Inj./Inf. Cosmofer. Inj. Diafer, Inj./Inf.
Ferinject. Inj./Inf. Monofer. Inj./Inf. Venofer.

Steroid

Budesonid: Depottablett Cortiment. Rektalsuspension/K/T Entocort.
Enterogranulat/K/Rektalskum Budenofalk.

Hydrokortison: Rektalskum Colifoam.

Prednisolon: Supp Prednisolon APL. Rektallösning Prednisolon.

Prednisolon: T Prednisolon.

Övrigt

Kolestyramin: Pulver Questran.

Loperamid: K/T Loperamid.

Specialistpreparat

Immunosupprimerande terapi: azatioprin (Imurel) eller 6-merkaptopurin.

TNF-alfa-hämmare: infliximab, adalimumab, golimumab.

JAK-hämmare: tofacitinib (Xeljanz)

Integrinhämmare: vedolizumab (Entyvio)

IL12/IL23-hämmare: ustekinumab (Stelara)

IL-23p19 hämmare: mirikizumab (Omvoh, ulcerös kolit)