Depression hos vuxna

Se även Depression hos äldre i kapitlet Geriatrik liksom avsnittet Bipolär sjukdom mfl i detta kapitel.

Definition

Depression är ett tillstånd som har varat mer än två veckor med symtom som ihållande och genomgående nedstämdhet, förlust av intresse eller nöje av att göra aktiviteter som tidigare gett tillfredsställelse (apati/anhedoni). Depression utmärks också av att vara episodisk, att den ofta är återkommande och varar i 3–12 månader. Vanligt tillstånd, nästan en tredjedel av befolkningen insjuknar någon gång i depression.

Orsak

Multifaktoriell där både biologisk sårbarhet och psykosociala komponenter bidrar.

Symtom

Egentlig depression, unipolär, karakteriseras av (DSM-5):

1. Minst fem av följande symtom under samma tvåveckorsperiod där minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller minskad glädje måste föreligga.
2. Nedstämdhet.
3. Klart minskat intresse eller minskad glädje.
4. Betydande viktnedgång eller viktuppgång> 5 % senaste månaden.
5. Sömnstörning nästan varje natt (för lite eller för mycket).
6. Psykomotorisk agitation eller hämning.
7. Svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen.
8. Känslor av värdelöshet eller obefogade eller överdrivna skuldkänslor, så gott som dagligen.
9. Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet.
10. Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök.
11. Symtomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.
12. Symtomen beror inte på direkta effekter av substans (missbruk) eller av somatisk sjukdom.
13. Depressionsperioden förklaras inte bättre av annan psykiatrisk sjukdom.
14. Det har aldrig förekommit någon manisk eller hypoman episod.

Lätt depression då diagnoskriterierna är uppfyllda men påverkan på patientens liv och funktion är måttligt, patienten kan upprätthålla vardagliga sysslor relationer och arbete.

Medelsvår depression då symtomen är fler och mer varaktiga och patienten har svårt att upprätthålla sitt vardagsliv och arbete.

Hos personer med medelsvår till svår egentlig depression är funktionsförmågan och livskvaliteten kraftigt nedsatt, vilket medför stora svårigheter att klara vardagslivet och de dagliga aktiviteterna.

Vid svår depression kan vissa personer även få psykotiska symtom.

Ihållande depression

Karaktäriseras av nedstämdhet under minst 2 år eller – hos ungdomar-irritabilitet under minst 1 år. Samt minst två av: Aptitförändring, sömnstörning, brist på energi, nedsatt självvärdering, koncentrationssvårigheter, hopplöshetskänsla.

Status

Somatiskt och psykiskt status med beaktande av somatisk/psykiatrisk samsjuklighet.

Alltid suicidbedömning. 

Differentialdiagnoser

Annan psykiatrisk diagnos beaktas som tex bipolär sjukdom, cyklotymi, melankoli, ångestsjukdom, begynnande psykos/schizofreni.

Neuropsykiatrisk funktionsstörning ADHD, autismspektrumstörning.

Samsjuklighet med somatiska sjukdom.

Psykosociala påfrestningar, sömnbrist, stress, svåra livshändelser. Posttraumatiskt stressyndrom. Utmattningssyndrom.

Missbruk: alkohol, narkotika, läkemedel.

Utredning

Pga betydande både somatisk och psykiatrisk samsjuklighet och för att öka chanserna till framgångsrik behandling är det viktigt att en grundlig utredning görs inom primärvården. Många psykiatriska tillstånd är också svåra att skilja från varandra i tidigt skede. Som komplement till klinisk bedömning bör en strukturerad intervju göras. I primärvården används den diagnostiska intervjuerna MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview). Denna finns att hämta på www.kunskapsguiden.se där även en kort utbildning för att börja använda den återfinns. Inom psykiatrin används oftare SCID-I (Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinical Version).

Suicidriskbedömning, genom en strukturerad klinisk bedömning, gör fortlöpande. Finns flera bedömningsinstrument v.g. se avsnitt Suicidriskbedömning. Vetenskapligt stöd för tillförlitligheten saknas men dessa instrument kan användas som komplement till klinisk bedömning.

Basala labprover:

Blodstatus, kreatinin, natrium, kalium, calcium (hyperkalcemi), albumin, glukos, TSH, T3/4, ASAT, B12, folsyra. B-PEth vid misstanke om alkoholöverkonsumtion. Ytterligare provtagning enligt statusfynd. Drogtest/urinsticka vb

Läkemedelsanamnes och missbruksanamnes.

Om indicerat utifrån anamnesen CT/MRT-hjärna och EEG.

Ångest eller depression ger två gånger högre risk för dödsfall.

Komorbiditet med depression ökar risken x3. Särskilt hög risk för hjärt-kärlsjukdomar.

Behandling

Patienten bör erbjudas en aktiv uppföljning, kontinuitet och ett strukturerat omhändertagande, med hög tillgänglighet. Målet är fullständig remission. Fortsatt behandling 6–12 månader efter uppnådd remission. Närstående, arbetsplats och vb socialtjänst kan involveras.

Lätt – Medelsvår depression:

De flesta patienter med lätt – medelsvår depression behandlas i primärvård.

Motion har dokumenterad antidepressiv effekt; minst 2–3 pass/ vecka med måttlig fysisk aktivitet under minst 9 veckor. Överväg FaR.

Livsstilsåtgärder: Regelbundenhet i livsföringen, inkl. sömn. Måttlighet med alkohol. Stressreduktion.

Kognitiv beteendeterapi (KBT) samt Interpersonell terapi (IPT) och psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) har dokumenterad effekt

Behandla sömnstörning med i första hand icke-beroendeframkallande läkemedel (hydroxizin, prometazin, alimemazin, propiomazin). Eventuellt melatonin. Ibland behövs bensodiazepinbesläktade sömnmedel eller bensodiazepiner (risk för tillvänjning) – kortvarigt bruk.

Behandla eventuellt missbruk.

Antidepressiv läkemedelsbehandling med i första hand SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin), se nedan. Bredare verkan: mirtazapin, SNRI (venlafaxin, duloxetin), NDRI (bupropion), agomelatin, vortioxetin. Starta behandling med låg dos och öka efter 2–3 veckor tills remission uppnås.

Behandla ångest med T Atarax eller kortvarigt bruk av bensodiazepiner (risk för tillvänjning).

Svår depression:

Bör behandlas på psykiatrisk mottagning initialt, ev inläggning på psykiatrisk klinik.

Antidepressiva läkemedel: SNRI eller tricykliskt preparat (klomipramin, amitryptilyn, nortriptylin) är mer effektiva än SSRI. MAO-hämmare – irreversibla (phenelazin, tranylcypromine) och reversibla (moklobemid).

ECT vid svåra symtom, god effekt på patienter med psykotiska symtom.

Övriga behandlingar som kan övervägas men sköts av specialist: tilläggsbehandling med litium, kombinationer av olika antidepressiva och eller atypiska neuroleptika, repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS).

Återfallspreventiv psykoterapeutisk behandling – KBT/mindfullness baserad KBT.

Sjukskrivning

se Socialstyrelsens Rekommendationer och Indikatorer, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Vid lindrig förstagångsdepression bör sjukskrivning undvikas.

Vid lindrig depressiv episod kan patienten sjukskrivas upp till 3 månader i första hand partiell sjukskrivning för att i möjligaste mån bibehålla aktivitetsnivå och sociala kontakter.

Vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativt partiell sjukskrivning upp till 6 månader.

Uppföljning av behandling

Vid start av antidepressiv behandling minskar hämning och ökad ångest, sömnsvårigheter och suicidalitet kan förekomma. Starta behandlingen med låg dos och öka efter någon vecka. Tillägg av anxiolytikum eller hypnoticum kan göras, bensodiazepiner bör undvikas. Telefonuppföljning inom 1 vecka och snart återbesök senast efter 3–4 veckor.

Om ingen förbättring efter 4–6 veckor höjs dosen. Eventuellt byte till annat preparat. Vid utebliven effekt beakta: följsamhet, genetisk variation i metabolism, läkemedelsinteraktion, annan psykiatrisk/somatisk diagnos, bakomliggande missbruk.

Behandlingen bör pågå i minst 5–6 månader efter symtomfrihet för att minska risken för återinsjuknande. Ytterligare behandlingstid minskar återfallsrisken.

Behandlingseffekten bör utvärderas med etablerade skattningsskalor tex Montgomery Åsbergs depressionsskattningsskala (MADRS) eller Patient Health Questionaire 9 (PHQ9).

Vid abrupt utsättande finns risk för utsättningssymtom, gradvis utsättning och långsam dossänkning rekommenderas.

En majoritet av depressioner går över på 3–6 månader. Hög risk för återfall, störst risk för återkommande depression har personer med tidig debut av depression, där risken för återfall är 60–70 procent. Vid återfall återinsätts samma läkemedels som tidigare använts framgångsrikt på ett tidigt stadium. Vid recidiverande depressioner där remission tidigare uppnåtts bör förebyggande åtgärder insättas med KBT och/eller antidepressiva.

Följande patientgrupper brukar hänvisas till eller behandlas i samarbete med specialist i psykiatri: patienter med misstänkt eller verifierat bipolärt syndrom, patienter med dramatiskt initialförlopp, psykotiska symtom eller stor suicidrisk, diagnostiskt oklara fall, svårbehandlade, ”terapirefraktära” patienter, efter väl genomförda behandlingsförsök med läkemedel och psykologisk behandling, patienter med intolerabla biverkningar eller bristande behandlingsmotivation, specialfall (patienter med komplicerade eller allvarliga depressioner under graviditet och postpartum, komplicerande substansbrukssyndrom, schizofrena syndrom eller allvarligt personlighetssyndrom).

Fördjupning

Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. 2017 www.socialstyrelsen.se

Läkemedelsverket. Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna 2016. www.lakemedelsverket.se

www.svenskpsykiatri.se

SBU rapporter: www.sbu.se

www.kunskapsguiden.se

Aktuella Mediciner 

Antidepressiva läkemedel

SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors): citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin

TCA (Tricyklic Antidepressants): amitriptylin, klomipramin, nortriptylin

MAOI (Monoamine oxidase inhibitor) Selektiv hämning av monoaminoxidas typ A: moklobemid

NaSSA (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants) Presynaptisk alfa-2-receptorblockad: mianserin, mirtazapin

Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning, SNRI (Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors): duloxetin, venlafaxin

Noradrenalin- och dopaminåterupptagshämning: bupropion (t.ex. T Voxra)

Selektiv noradrenalinåterupptagshämning, NRI (Noradrenergic reuptake inhibitors): reboxetin

Melatonerg agonism och serotoninantagonism: agomelatin

Multimodala mediciner: vortioxetin (T Brintellix)

Johannesörtsextrakt har oklar verkningsmekanism och receptfri på apoteket. Fråga alltid om personen använder icke receptbelagda preparat (risk för interaktioner)

Tilläggsbehandlingar

Atypiska antipsykotika: quetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, lurasidon.

Litium

Icke beroendeframkallande sedativa/anxiolytika

propiomazin, alimemazin, rometazin, hydroxizin

Agomelatin: T Valdoxan.

Bupropion: T Voxra.

Duloxetin: K Cymbalta.

MAO-hämmare Moklobemid: T Aurorix.

Mirtazapin: T Remeron-S. T Mirtazapin.

Reboxetin: T Edronax.

SNRI Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Tricyklika Nortriptylin: T Sensaval.

Neuroleptika

Risperidon: T Risperdal. Olanzapin: T Zyprexa. Quetiapin: T Seroquel Depot. Aripiprazol: T Abilify. Lurasidon: T Latuda.

Sömnmedicin

Zolpidem: T Stilnoct. Zopiklon: T Imovane. T Zopiklon.

Ångestdämpande 

Bensodiazepiner: T Oxascand. T Temesta.

Hydroxizin: T Atarax.