Akutmedicin. Anafylaktisk reaktion. Chock.

ICD-10:T78

Se även avsnitten Födoämnesallergi i kapitlet Mag-Tarmsjukdomar och avsnittet Bistick/Getingstick i kapitlet Hudsjukdomar. 

Definition:

Akut insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem, vilket ger ett instabilt tillstånd som är potentiellt livshotande. Tillståndet inkluderar alltid objektiv respiratorisk och/eller kardiovaskulär påverkan med svår allmänpåverkan. Ofta samtidiga symtom från hud, slemhinnor, mag-tarmkanalen och/eller CNS. Vid hypotoni och/eller medvetandepåverkan anafylaktisk chock.

Orsaker:

Anafylaktisk reaktion orsakas vanligen av substanser man förtär (födoämnen och läkemedel) eller som tillförs via injektion (insektsstick, läkemedel). Hos barn är allergi mot födoämnen vanligast. Från kontakt till reaktion i regel ca 30 minuter men kan handla om sekunder till flera timmar.

Två huvudgrupper med fyra typer av anafylaktisk reaktion:

Allergisk anafylaxi:

* IgE-medierad allergi: Patient som tidigare utvecklat IgE-antikroppar och på nytt exponeras för aktuellt allergen. Vanligast är bi- och getingstick. Även inhalationsallergen (t.ex. häst) vid kraftig exponering. Vissa läkemedel. Penicillinallergi ovanlig orsak till anafylaktisk reaktion. Hos barn dominerar födoämnen som orsak till anafylaxi, ffa jordnöt, men även andra nötter, ägg, mjölk (små barn) liksom fisk. Hos vuxna dominerar skaldjur och fisk.

Ibland uppträder anafylaktisk reaktion efter kombination av födoämnet och fysisk ansträngning eller nedsatt allmäntillstånd; ex.v. infektion.

Latexkontakt hos sensibiliserade kan utlösa anafylaxi. Ex.v. efter kontakt med latexhandskar (särskilt pudrade via luftburna latexallergener), kondom, kateter, efter uppblåsning av ballonger. Vanligast i samband med operation hos såväl patienter som operationspersonal, vid tandläkar- resp. gynundersökningar. Även hos poliser, målare, städare, frisörer, byggnadsarbetare.

* Immunkomplexmedierade reaktioner (inte Ig-E medierad): T.ex. behandling med intravenöst gammaglobulin, dextran. (Reaktionen kan inträffa redan efter första kontakten med preparaten).

Icke-allergisk anafylaxi:

* Direkt aktivering av mastceller (icke-immunologiska): T.ex. av läkemedel, röntgenkontrastmedel, intag av biogena aminer (olika ostar – särskilt mögelostar, dåligt förvarad makrill och tonfisk).

* Påverkan på cyclooxygenasinhibitore/direkt histaminfrisättning): T.ex. Acetylsalicylsyra, NSAID (mindre vanligt).

Samverkande faktorer (ex.v. specifika födoämnen, alkohol eller bara ”mat i allmänhet”, läkemedel, menstruation, höga pollennivåer) i kombination med annan faktor (infektion, kraftig avkylning, fysisk ansträngning). Anafylaktisk reaktion kan dröja ända upp till 4 tim efter intag av födoämnet.

Symtom:

Alltid uttalad respiratorisk- och/eller kardiovaskulär påverkan. Ofta även engagemang av hud (vanligast är urtikaria, angioödem, klåda), nervsystemet, urogenitalsystemet och GI-kanalen med något/några av följande symtom – ju fler desto allvarligare attack.

Grad 1. Initialstadiet/lindrig attack: Inre oro, obehagskänsla, trötthet, ångest, flush, diffust utbredd klåda eller klåda i handflator, fotsulor, klåda/stickningar i mun, begynnande urtikaria, angioödem (med bl.a. lindrig läppsvullnad), lätt buksmärta, lindrig bronkobstruktion, takykardi, illamående.

Grad 2. Progresstadiet/medelsvår attack: Som ovan samt heshet, skällhosta, svårigheter att svälja, medelsvår bronkobstruktion, stridor, dyspne, ökande buksmärta, kramp, ökande diarré, svimfärdighet. Generell urtikaria. Angioneurotiskt ödem (ansikte, hals). Ökad oro.

Grad 3. Chock/svår attack: Som ovan samt urin/faecesinkontinens, cyanos, konfusion, medvetandeförlust, cirkulationssvikt (hypotoni, arytmi, ej palpabel puls, ev. hjärtstopp). Mycket ovanligt ev. blödningar i inre organ ffa lunga av bistick.

Bifasisk reaktion kan uppträda upp till ett dygn efter initial attack som börjat avklinga. Kan t.o.m. vara svårare än initiala attacken. Via bifasisk reaktion kan symtom kvarstå under flera dygn; ex.v. hypotoni. Anamnes på tidigare anafylaxi, hjärt-kärlsjukdom hos vuxna liksom underbehandlad astma gör att en anafylaktisk reaktion medför ytterligare ökad risk. Pågående behandling med β-blockerare, ACE-hämmare liksom A II-receptorantagonist kan försämra läget i en anafylaxi.

Differentialdiagnos

Generaliserad urtikaria, angioödem eller rinokonjunktivit utan respiratorisk- eller kardiovaskulär påverkan. ”Oral allergy syndrom” (= klåda i gom och hals hos pollenallergiker vid intag av rå frukt eller grönsaker). Astma. Främmande kropp. Aspiration. Lungemboli. Epiglottit. Hjärtinfarkt. Arytmier. Chock (kardiell, septisk, blödning). Stroke. Hypoglykemi. Neuroendokrina tumörer. Köldurtikaria. Kolinerg urtikaria (utlöst av ansträngning). Systemisk mastocytos (ovanlig mastcellssjukdom). Panikattack. Hyperventilation. Invagination. Histaminförgiftning (ffa makrill, tonfisk). Svimning (”vit svimning” talar för vasovagal reaktion, ”röd svimning” talar för anafylaxi). ”Vit svimning” inträffar snabbt – sekunder/minuter – och går med bradykardi. ”Röd svimning” inträffar vanligen inom 15 min. men kan dröja upp till timmar, takykardi.

Behandling

Tidig tillförsel av adrenalin intramuskulärt (i.m) direkt vid misstanke om anafylaxi är basen i akutbehandlingen. Upprepning var 5–10:e minut – Inhalation av bronkdilaterande medel vid astmabild och undvikande av hastig uppresning hos cirkulatoriskt påverkad patient. Antihistamin och kortison när patienten stabiliserats.

Begynnande anafylaxi Vuxen.

* Larma internt/överväg 112.

* Pat. liggande.

* Inj. adrenalin 1 mg/ml. 0,3–0,5 ml. im mitt på lårets utsida eller Emerade/EpiPen/Jext 0,3 mg/dos (Emerade finns också i dosen 0,5 mg/dos) im i lår – kan upprepas.

* Inhalation t.ex. salbutamol 5 mg/ml 2 ml eller 4–6 doser av egen bronkvidgande medicin vid astmatisk bild.

* Fri venväg.

* Kortison T Betapred 10 tabl. lösta i vatten, eller i injektion 4 mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solu-cortef 200 mg iv. – kan upprepas. Kortisonet har ingen effekt förrän efter ca 2 timmar.

* Antihistamin T Aerius 5 mg munlöslig (alt. annan antishistamin i dubbel dos).

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och att kunna upprepa inhalation och adrenalininjektioner.

Begynnande anafylaxi Barn.

* Larma internt överväg 112.

* Pat. liggande.

* Inj. adrenalin 1 mg/ml. 0,01 mg/kg. (0,1 ml/10 kg) im i lår eller inj. Emerade/EpiPen/Jext 0,15 mg/dos (< 20 kg) eller 0.3 mg/dos (>20 kg) im i lår – kan upprepas.

* Inhalation t.ex. salbutamol enligt lokalt astmaschema eller 4–6 doser av egen bronkvidgande medicin vid astmatisk bild.

* Fri venväg.

* Kortison T Betapred 6 lösta i vatten (om under 6 åå annars 10 st), eller i injektion 4 mg/ml 1–2 ml iv. Alternativt Solu-cortef 100–200 mg iv. – kan upprepas.

* Antihistamin T Aerius 2.5 mg/5 mg munlöslig (<6 år: 2.5 mg, >6 år 5 mg).

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och att kunna upprepa inhalation och adrenalininjektioner.

Anafylaxi/Chock Vuxen.

* Larma internt. Ring 112.

* Pat. liggande, tippa huvudändan.

* Inj. adrenalin 1 mg/ml. 0,3–0,5 ml. im i lår eller långsamt iv (då gärna utspädd till 0.1 mg/ml, samma dosering) alternativt inj. Emerade/EpiPen/Jext 0,3 mg/dos (Emerade finns också i dosen 0,5 mg/dos) im i lår – kan upprepas.

* Syrgas på grimma 5–10 l/minut.

* Fri venväg – 2 infarter. Vid chock Ringer i snabb infusion.

* Inhalation t.ex. salbutamol 5 mg/ml 2 ml (eller 4–6 doser av egen bronkvidgande medicin) om bronkospasm dominerar. Ev. adrenalininhalation, ev. teofyllamin långsamt iv.

* Inj. Betapred 4 mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solu-cortef 200 mg iv – kan upprepas.

* Kontinuerlig övervakning med beredskap att sätta syrgas och upprepa adrenalin och kortisoninjektioner.

* Beredskap för andnings/hjärtstillestånd – återupplivningsrutiner, inkl. Tribonat/Bikarbonat 100 ml iv. under 5 min efter individuell bedömning.

Anafylaxi/Chock Barn

* Larma internt. Ring 112.

* Pat. liggande, tippa huvudändan.

* Inj. adrenalin 1 mg/ml 0,01 mg/kg. (0,1 ml/10 kg) im i lår eller långsamt iv., alt. inj. Emerade/EpiPen/Jext 0,15 mg/dos (< 20 kg) eller 0.3 mg/dos (>20 kg) im i lår – kan upprepas.

* Syrgas på grimma 5–10 l/minut.

* Fri venväg – 2 infarter. Vid chock Ringer-Acetat i snabb infusion.

* Inhalation t.ex. salbutamol enligt lokalt astmaschema (eller 4–6 doser av egen bronkvidgande medicin) om bronkospasm dominerar. Ev. adrenalininhalation, ev. teofyllamin långsamt iv.

* Inj. Betapred 4 mg/ml 2 ml iv. Alternativt Solu-cortef 200 mg iv. – kan upprepas.

* Kontinuerlig övervakning kunna upprepa adrenalin och kortisoninjektioner.

* Beredskap för andnings/hjärtstillestånd – återupplivningsrutiner, inkl. Tribonat/ Bikarbonat iv. – 1 ml/kg/min efter individuell bedömning.

Efter allvarlig anafylaktisk reaktion alltid inläggning på sjukhus för observation.

Adrenalinpennor, Emerade/EpiPen/Jext 0,15 el. 0,3 mg i.m (Emerade finns också i dosen 0,5 mg) förskrivs ofta till pat. som fått anafylaxi av bi- eller getingstick, efter födoämnen som man kan få i sig av misstag eller reagerar på vid indirekt kontakt (nötter, jordnötter, ägg, mjölk) och till pat. som haft upprepad anafylaktisk reaktion utan att man kunnat fastställa orsak. Övervägs även till pat. som haft svullnader i munhåla (inte enbart läpp) och andningssvårigheter liksom till pat. med astma och akuta allergiska reaktioner.

Recept även på T Betapred 0,5 mg 30 st att ta 8–10 tabl. vid symtom. Vid obstruktivitet tas kortverkande β2-agonist. Recept på antihistamin.

Effekt av adrenalin i.m efter 3–5 min., subkutant efter ca 20 min., uppemot 2 timmar för kortison (såväl iv. eller per os). Pat. med anafylaxi efter bi-/getingstick erbjuds ASIT (allergenspecifik immunoterapi/ hyposensibilisering). God skyddseffekt när man nått upp till underhållsdos. Tills dess rekommenderas pat. att ha adrenalinpenna med sig. Pat. med anamnes på anafylaxi efter bi-/getingstick men där utredningen ej påvisat IgE-förmedlad allergi rekommenderas likaså att ha adrenalinpenna med sig. Vid livsmedelsreaktion är behandlingen primärt elimination av resp livsmedel.

Utredning:

Vid misstanke på anafylaktisk reaktion med allmänpåverkan tas S-Tryptas inom 30 min–3 tim. efter reaktionens start. Provet avspeglar aktuella aktiviteten av mastceller och predisposition för svåra anafylaktiska reaktioner. Är dock sällan höjt vid födoämnesallergi. Provet jämförs med prov i lugnt skede (minst 24 tim efter reaktionen).

Vid IgE-medierad allergi: Allergiutredning tidigast efter 2 veckor; ex.v. antikroppar mot geting- och bigift. Falskt positiva liksom falskt negativa testresultat är vanligt vid mätning av IgE-antikroppar.

Pricktest känsligt för IgE-antikroppar i hud. Vid test av födoämnesallergen är falskt positivt resultat vanligt.

Vid anafylaktisk reaktion efter bi- eller getingstick utförs allergologisk utredning med sikte på allergenspecifik immunoterapi (hyposensibilisering-behandling under flera år).

Vid misstanke på NSAID-relaterade allergiska hudbesvär kan per oral provokation med ASA-preparat utföras. Vid misstanke om NSAID-relaterad astma kan provokation utföras med ASA-preparat. Provokationerna utförs vid specialistmottagning.

Misstanke om latexallergi hanteras via anamnes och IgE-nivåer av specifika antikroppar. Finns även pricktest för latex med god specificitet och sensibilitet. Provokationstest vid diskrepans mellan specifikt IgE-test och pricktest resp. anamnes:

Pat. får under 20 min. en lätt fuktad latexhandske på ena handen och vinylhandske på andra. Utförs vid hud-, allergi- eller yrkesmedicinsk klinik.

Elimination av misstänkta födoämne kan provas under några veckor.

Fördjupning:

Barnallergisektionen inom Sv barnläkarföreningen
www.barnallergisektionen.se

Forum för födoämnesallergi www.fffa.se

Svensk förening för allergologi www.sffa.nu

Aktuella Mediciner

Adrenalin

Inj. Adrenalin 1mg/ml.

Inj. Emerade 300 eller 500 mikrogram/dos, EpiPen 300 mikrogram/dos, Inj. Jext 300 mikrogram/dos (samtliga till barn/ungdomar > 30 kg och vuxna).

Inj. Emerade 150 mikrigram/dos, EpiPen junior 150 mikrogram/dos, Inj. Jext 150
mikrogram/dos (samtliga till barn 15–30 kg).

Antihistamin

Cetirizin: T Cetirizin. Drp./Oral lösn./T Zyrlex.

Desloratadin: Oral lösn./T (inkl. munsönderfallande) Aerius. T Desloratadin.

Loratadin: Sirap/T Clarityn. T (inkl munsönderfallande) Loratadin.

ß2-agonist snabbverkande

Salbutamol: Inhal lösn Ventoline.

Kortikosteroider

Betametason: Inj./T Betapred

Hydrokortison: Inj. Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.