Trycksår

Definition

Lokal skada i huden förorsakad av störning av blodtillförseln till området.

Orsak

Oftast förorsakad av tryck, skjuvkraft eller friktion eller en kombination av dessa faktorer.

Tryck: Normalt kapillärtryck är cirka 30 mmHg. Tryck utifrån däröver ockluderar och gör omgivande hud hypoxisk. Fasta underlag kan generera tre gånger så högt tryck som krävs för ocklusion. Ju längre tid desto större skaderisk.

Skjuv: En förskjutning av huden mot underliggande vävnad, t.ex. vid halvsittande eller i samband med förflyttning av patient.

Friktion: Epitelskada i samband med t.ex. förflyttning. Hud som är irriterad eller macererad p.g.a. inkontinens, svettning eller uttorkning är särskilt känslig.

Förutom mekaniska orsaker finns en rad riskfaktorer som disponerar för uppkomst av trycksår: Hög ålder med åtföljande minskning av kollagenhalten i huden, rökning, inkontinens, nedsatt rörlighet p.g.a. sjukdom, sängläge största delen av dygnet, anemi med Hb
< 90 g/l, smärttillstånd eller tillstånd med nedsatt sensibilitet, malnutrition eller kraftig övervikt, cirkulatorisk insufficiens centralt eller perifert (hjärtsvikt med ödem, hypotoni, arterioskleros, diabetes) är alla exempel på tillstånd som predisponerar för utveckling av trycksår.

Behandling med steroider, antikoagulantia, NSAID-preparat, cytostatika kan ge upphov till hudskador och på så sätt bidra till utvecklingen av trycksår.

Status

Indelning i fyra grader:

I Hel hud med lokal rodnad som inte bleknar vid tryck.

II Delhudskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden.

III Fullhudsskada i subkutis men utan djup sårhåla.

IV Fullhudsskada och sårhåla engagerande djupare liggande
vävnad, även leder och ben.

Vanliga lokaler är korsben, hälar, armbågar, höftbenskammar, sittbensknölar, fotknölar, öron, näsvingar, axlar, glutealveck, bakhuvud, knänas insidor, skulderblad.

Differentialdiagnoser

Trycksår på i första hand nedre extremiteterna kan ibland förväxlas med sår sekundära till arteriell/venös insufficiens, diabetes, hudmalignitet eller vaskulit. Observera dock att dessa sjukdomar i sig utgör riskfaktorer för utveckling av trycksår. Inkontinensrelaterad dermatit eller hudskada.

Utredning

Genomgång av ev. bakomliggande faktorer beskrivna under Orsak ovan. Riskbedömning för trycksår görs med hjälp av riskbedömningsinstrument som ex. Modifierad Nortonskala och RAPS (Risk Assessment Pressure Sores) se Vårdhandboken.

Behandling

Behandling av trycksårspatienten kräver ett tvärprofessionellt samarbete på grund av den ofta multifaktoriella genesen. Såväl läkare, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast som dietist kan bli engagerade. Mycket av behandlingen är profylaktiska och understödjande åtgärder: aktivering, vårdtekniker såsom lyft- och vändarbete (”vänd-schema” med 30 graders omväxlande sidoläge varannan timma), rätt inkontinensskydd, tryckavlastande hjälpmedel som madrass, sittdyna, hygien; smärtlindring och nutrition, (se avsnitten Nutrition och Smärta hos äldre i detta kapitel).

Rengöring: Ren rutin. Om inga lokala kontraindikationer bör kroppsvarmt kranvatten användas. Torka försiktigt med rena kompresser för att inte skada nybildade celler. Undantag: Sår som penetrerar till steril kroppshåla eller är lednära rengörs med steril rutin. Tänk på att skydda macererad hud och sårkanter!

Upprensning: Avlägsnande av nekroser bidrar till förutsättningar för läkning, samtidigt som sårinspektion underlättas, och risken för sårinfektion minskar. Sårrevision kan ske på mekanisk, kirurgisk väg, och/eller genom applicering av tättslutande fuktighetsbevarande förband.

Omläggning: Basala hygienrutiner följs. Man bör välja förband som bibehåller en fuktig miljö och som inte behöver bytas för ofta, då detta kan skada sårbädden.

* Grad I:        Avlastning. Ev. semipermeabel plastfilm eller tunt hydrocolloidalt förband.

* Grad II:       Avlastning. Tunt hydrocolloidalt förband. Om vätskande: alginatförband eller polyuretanskum

* Grad III/IV:  Torr nekros: Avlastning, torrt skyddande förband.

Fuktig nekros: Avlastning. Eventuellt debridering. Hydrocolloid/hydrogel/hydrofiber.

Kraftig sekretion: Alginat eller hydrofiber.

Ingen nekros: Alginat, polyuretan eller hydrocolloider.

* Djupa sårhålor: Avlastning. Hydrogel, alginat eller polyuretan-skum.

* Infekterade sår: Alginatförband. Kraftig lukt innebär ofta anaeroba bakterier. Lukten kan motverkas med kolförband eller jodförband (OBS! allergi).

Överväg systemisk antibiotikaterapi (se avsnittet Sårinfektion i kapitlet Hudsjukdomar!). Bristande läkning av infekterade trycksår beror ofta på otillräckligt identifierade bakomliggande faktorer – se över grundläggande diagnosen. Glöm inte möjligheten att det finns en underliggande osteomyelit – specialistfall! Slätröntgen ger osteitdiagnos.

* Kirurgisk behandling: Aktuellt för avlägsnande av nekroser samt för hudtransplantation, lambåplastik eller vid osteomyelit.

Nutrition: Notera lågt serumalbumin, zink och järnbrist. Balanserad kost som är protein- och C-vitaminrik förbättrar sårläkningen. Solvezink kan ha god effekt. Proteinrika näringsdrycker kan försökas, OBS! patientens njurfunktion. Nedbrytning för att proteintillskottet ska tas upp kräver energi vilket kan innebära att patienten behöver extra energitillskott.

För att få ett ökat närings- energi- och proteininnehåll kan kosten berikas med majs-vällingpulver, matfett, mjölkprodukter och ägg. Färdiga kosttillägg och berikningsmedel kan även fås via läkare/dietist. Antalet måltider/dygn kan behöva ökas.

Trycksårsbehandling i livets slutskede: Trycksår är ett vanligt problem hos terminalt sjuka. För närstående är vetskapen om, eller åsynen av, ett trycksår ofta mycket traumatisk. Det är därför viktigt med en dialog med anhöriga och om möjligt patienten för att analysera patientens behov och finna en rimlig ambitionsnivå avseende profylax och behandling. Målsättningen bör inte vara att till varje pris läka ett sår, utan att göra det så drägligt som möjligt för patienten.

Täta vändningar kan innebära större obehag för patienten än trycksåret i sig; likaså täta såromläggningar. Det är därför viktigt att välja rätt förband vid exempelvis kraftigt sekretoriska eller illaluktande sår. Omsorgsfull smärtlindring inför omläggning.

Vårdnivå

Trycksår behandlas vanligen inom hemsjukvård/primärvård. Vid svårläkta sår finnes stöd att få via specialiserade centra, t.ex. Sårcentrum på SÖS i Stockholm. Där sådana centra inte är tillgängliga kan konsultation med hudläkare, kärlkirurg, endokrinolog och ortoped vara en möjlighet. Nya digitala kanaler är under uppbyggnad på många håll där husläkaren kan skicka bilder för bedömning av en eller flera specialister.

Fördjupning

Sårwebben – Sårwebben (vgregion.se)

Socialstyrelsen. Förebygga trycksår – Patientsäkerhet (socialstyrelsen.se)

Vårdhandboken om trycksår, https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och-sar/trycksar/

Aktuella Mediciner

Alginatförband: Suprasorb.

Hydrocolloid: Duoderm.

Hydrogel: Duoderm hydrogel. Intra-Site. Suprasorb G.

Hydrofiber: Aquacel.

Jodförband: Iodosorb.

Kolförband: Carboflex. Actisorb.

Polyuretanskum: Allevyn. Ligasano. Mepiplex.

Sårkanter: Cavilon. Zinksalva.

Tunt hydrocolloidalt förband: Comfeel. Duoderm thin.

Zinktillskott: Solvezink.