Vård i livets slutskede, palliativvård i hemmet

Definition

Palliativ vård innebär en helhetssyn på vården när patienten, de närstående och vårdpersonalen är införstådda i att patienten snart kommer att gå bort. Gäller inte bara vård av patient med cancer utan också sjukdomar som KOL, hjärtsvikt, neurologiska sjukdomar m.fl. Även försämrat allmäntillstånd över tid hos åldrad patient kan med fördel ges en palliativ helhetssyn. God palliativ vård i hemmet förutsätter en Samordnad vårdplanering med delaktighet av patient, närstående och vårdpersonal. Brytpunktsamtal görs av läkare tillsammans med patient och anhöriga. Man tar ställning till att vården övergår till palliativ vård i livets slutskede. Den fortsatta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål. Brytpunktsamtalet kan upprepas vid behov eller om förutsättningar/sjukdomsförloppet förändras. Ibland används termen Framtidssamtal för tidiga former av brytpunktsamtal.

Teamarbete

Problemen som uppkommer brukar vara av olika karaktär: medicinska, sociala, ekonomiska, emotionella och existentiella. En bred kompetens är nödvändig för att identifiera patientens önskningar och behov. Om det finns ett palliativt team i området kan ansvarig läkare skriva remiss dit, tex ASIH (Avancerad sjukvård i hemmet). På de flesta orter är det primärvården, kommunens hemsjukvård och ev. socialtjänst som kring den enskilda patienten konstituerar ett team. I detta team måste ingå minst läkare och sjuksköterska. Vanligen ingår även undersköterskor, ofta sjukgymnast liksom arbetsterapeut. Kuratorn kan fungera som samtalspartner och ger stöd och vägledning i ekonomiska och sociala frågor. Även existentiella behov behöver identifieras och stöd kan finnas i sjukhuskyrkan som även kan samordna med andra trossamfund om så behövs. Om patienten önskar vård på hospice, kan detta sökas genom kommunens biståndsbedömare eller via egen ansökan till hospicet. På vissa orter finns högspecialiserade geriatriska kliniker med tillgång till palliativa vårdavdelningar för dem som hellre önskar detta, remiss dit skrivs av läkare. Många äldre avlider på Säbo, äldreboenden. Kompetensen där är ofta hög hos läkare och sjuksköterskor avseende den palliativa vården i livets slut.

Hembesök

Så snart hemsjukvården fått kännedom om att en patient befinner sig i livets slutskede bör läkare och sjuksköterska planera för ett hembesök, eller i förekommande fall planeringsmöte på sjukhus. Detta första läkarbesök är av stor betydelse för den kommande handläggningen och för patient och anhörigas trygghet i en svår situation.

Symtomkontroll

Andnöd

Definition

Upplevelse av att luften inte räcker eller kvävningskänsla. Ofta relaterat till ansträngning och/eller ångest.

Orsak

Alla sjukdomstillstånd som direkt eller indirekt ger ökat tryck i lilla kretsloppet kan ge upphov till andnöd, t.ex. hjärtsvikt, pneumoni, KOL, lungemboli, tumör, pneumotorax m.fl. Dessutom smärttillstånd i thorax (revbensfraktur, bältros m.fl.), psykologiska faktorer samt i vissa fall hypoxi, CO2-retention eller acidos.

Utredning

Får anpassas till situationen i sin helhet och grundsjukdomar. Viktigt fråga efter debut, tidigare förekomst av andnöd, tecken till infektion osv. Auskultation, perifer saturation, labprover inkl. CRP. I utvalda fall remiss till sjukhus för röntgen, blodgasanalys mm.

Behandling

Försök i första hand undanröja andnödens orsak! Behov diuretika, antibiotika, smärtbehandling mm. Glöm inte bort frisk och kall luft, en fläkt vid sängen. Morfin som injektion lindrar känslan av andnöd. Dosen är individuell och måste titreras ut. Sjuksköterskan kan göra detta efter läkarordination; ”Ordination: morfin 10 mg/ml 0,5 ml s.c./0,25 ml iv vb, ökas/upprepas efter utvärdering”. Underhållsbehandling med morfin kan minska dyspnén.

Vid hjärtsviktorsakad andnöd inj. furosemid 10 mg/ml 2–4 ml iv eller im.

Vid KOL-orsakad andnöd syrgas om saturation < 90 %. Observation för koldioxidnarkos.

Depression

Se avsnittet tidigare i kapitlet och Depression i kapitlet Psykiatri. Diagnosen svår i palliativ vård och får diskuteras i samråd med patienten, närstående och vårdteam. Psykologiskt understödjande behandling, samtal, god omvårdnad, trygghet, stöd till närstående är alltid basbehandling.

Om patienten har svårt att känna glädje och själv anser att det är depression kan behandling erbjudas i form av exempelvis SSRI-preparat som sertralin eller escitalopram.

Förstoppning

Se avsnittet Obstipation/Förstoppning i kapitlet Kirurgi.

Förvirring

Definition

I palliativ vård är det i första hand sådan förvirring som medför plåga eller ökad olycksrisk för patienten som ska åtgärdas. De flesta människor har ett i någon mån grumlat medvetande mot slutet av livet, ofta utan att det innebär problem eller ökat lidande.

Orsak och utredning

Läkaren bör alltid göra en bedömning vid konfusion och överväga utredning. Dehydrering, läkemedelsbiverkan, hyperkalcemi, anemi, stroke, demens, hjärnmetastaser, förstoppning, urinretention mm kan leda till konfusion. Kontroll av residualurin, S-Ca (vid cancer), Hb samt omprövning av samtliga läkemedel.

Behandling

Det som står till buds är att reducera de faktorer som orsakar konfusionen. Det gäller såväl medicinska faktorer som psykologiska. T.ex. lugn vårdmiljö, trygga relationer med vårdpersonal och närstående, fungerande kommunikationshjälpmedel. Om konfusionen leder till ångest eller betydande olycksrisk kan neuroleptika provas: Haldol 0,5–2 mg – ger effekt inom en timme. Ev. Risperidon 0,5 mg till natten, dosen kan behöva ökas efter utvärdering. Om dosen blir högre än behovet påkallar finns risk för passivitet och ökad trötthet. Bensodiazepiner lindrar ångest men ökar risken för konfusion. Varje patient är unik och svarar olika bra på olika terapier.

Hicka

Se avsnittet Hicka i kapitlet Öron-näsa-hals.

Hosta

Opioider i form av Cocillana-Etyfin eller morfin oralt eller sc används om hostans orsak inte kan påverkas.

Hyperkalcemi

Definition

S-Ca måste tolkas med försiktighet. Vid låga nivåer av protein i blod kan ett normalt S-Ca ändå innebära hyperkalcemi varför man även måste ta albumin och räkna ut albuminkorrigerat värde. Kontrollera fri Calciumjon för säkrare värde. Hyperkalcemi beroende på primär hyperparatyroidism är mycket ovanligt i palliativ vård, där är malignitet oftast orsaken. Vid cancer utgör hyperkalcemi ett uttryck för cytokinpåverkan på kalciumomsättningen (”pseudohyperparatyroidism”). Hyperkalcemin relaterar inte kausalt till skelettmetastaser. Kan även bero på dehydrering och immobilisering.

Symtom

Trötthet, muntorrhet, matleda, konfusion, GI-störningar mm kan vara tecken på hyperkalcemi. Kontrollera därför S-Ca och albumin frikostigt.

Behandling

Vid hyperkalcemi sätt ut kalcium och D-vitamin. Rehydrering med förslagsvis 2-3 liter NaCl 9 mg/ml per dygn. Ta hänsyn till patientens kardiella status. Ibland behövs tillägg av vätskedrivande (som furosemid) Man kan överväga bisfosfonater i samråd med specialiserad palliativ vårdenhet eller endokrinolog på sjukhus.

Illamående och kräkningar

Se avsnittet i kapitlet Kirurgi

Illamående kan ha många orsaker och därmed olika behandling: Ascites? Förstoppning? Munsvamp? UVI? Svår smärta? Opioidanalgetika? Ångest? Givetvis i första hand kausal behandling.

Illamående kan lindras av små måltider, salt mat, klara kalla drycker (gärna kolsyrade), kolhydratrik mat (undvik fettrik mat som förlångsammar magtömningen).

Vid sjukdom i buken/svårt tömma magsäcken provas Primperan (max 30 mg/dygn). Ondansetron finns också som ett förebyggande och behandlande alternativ vid illamående, dock ska man vara vaksam på förstoppning som är en vanlig biverkan. Bred effekt mot illamående har Zyprexa (2½–5 mg). Vid ständigt illamående p.g.a. toxiner från spridd cancer (aktiverade kemoreceptorer i ”kräkcentra”) ordineras Haldol 1–2,5 mg x 2 (alt. inj. 5 mg/ml 1–2,5 mg (0,2–0,5 ml) sc vb.

Vid cancer kan kortison läggas till om ovanstående inte ger tillräcklig effekt; Betapred 4–6 mg x 1, dosen sänks med 1 mg/vecka ner till 2 mg x 1. Sätt ut helt och hållet om det inte blir någon effekt.

Klåda

(Se avsnittet i kapitlet Dermatologi).

Lukt/odör

I de fall lukten beror på hudsår kan 1–2 krossade Flagyltabletter appliceras direkt i såret i samband med omläggning. Ett fat med vanlig hushålls-ättika i rummet neutraliserar lukten.

Matleda

Definition

Många patienter har svårt att tydligt skilja matleda från snabb mättnadskänsla och illamående. Ibland kan förändrad smak och smärta vid sväljning uttryckas som matleda.

Orsak

Cancer och flera andra sjukdomar medför i livets slutskede en förändrad metabol situation, där matleda utgör en naturlig komponent. Förutom denna mekanism kan förstoppning, dyspepsi/ulcus, hyperkalcemi, illamående, depression och andra behandlingsbara sjukdomar och symtom leda till matleda eller förvärra den matleda som grundsjukdomen orsakar.

Behandling

Läkarens information till patient och närstående om matledans orsak är av stor betydelse. Det är oerhört viktigt att fokus riktas på patientens livskvalitet, måltidordningar, smak m.m. och inte på matens mängd eller kroppsvikten. Omvårdnaden fokuserar på det som är möjligt med enkla medel. Artificiella kosttillägg är sällan aktuella. I tidig palliativ fas kan energitäta måltider vara bra. Tillsätt då fett i form av smör, margarin, olja, vispgrädde, socker. Ge nutritionsstöd, såsom önskekost, trevligt serverat, små måltider, rätt konsistens, passerad mat, timbaler, puddingar, patéer, fromage, gelékost osv efter behov. Rätt tid för serveringen och rätt temperatur på maten. Gärna mellanmål.

Kortikosteroider kan användas i livets slutskede för att öka aptiten och minska illamående. Betapred 0,5 mg 8–12 tabletter på morgonen är lämplig startdos. Effekt ses inom några dagar. Om effekten uteblir sätts kortison ut direkt. Om patienten märker effekt trappas dosen ned med 2 tabletter i veckan ner till en underhållsdos på 4 tabletter.

Munvård

God munvård i livets slutskede är att få hjälp mot muntorrhet, förebygga infektion och lindra törst och smärta. Inspektion av slemhinna, läppar och tänder. Bedömningsinstrument ROAG (Revised Oral Assessment Guide) kan användas. Läkaren bör undersöka om patienten har svampinfektion, protesfel, smärtsamma munsår m.m. Munsmärta kan lindras med Andolex, i utvalda fall med Xylocain gel som dock medför risk för felsväljning. Vid muntorrhet: Suga på isbitar eller vätskeindränkta munvårdsvabbar, små mängder vätska minst 3 ggr/timme, sockerfritt tuggummi. Biotene Oral balance gel mot muntorrhet. En klick gel placeras på patientens tunga och sprids av patienten själv eller med muntops. Säljs på apoteket receptfritt

Se även avsnittet Muntorrhet i kapitlet Öron-näsa-hals. Sår i munnen: Se avsnitten Blåsor i munnen respektive Oral candida i kapitlet Öron-näsa-hals.

Oro och ångest

Se avsnittet i kapitlet Psykiatri. Ofta är trygghet och tillit i vårdteamet och i familjen det viktigaste. Läkaren kan bidra i hög grad med samtal och information. Bensodiazepiner (oxazepam el midazolam) utgör förstahandsval om läkemedel behövs. Vb Heminevrin tn.  Oxazepam el Lorazepam kan användas vid samtidigt illamående – har även antiemetisk effekt. Alternativ vid kraftig ångest är inj. midazolam; 5mg/ml 1 ml sc vb.

Rosslig andning

Patienten bör undersökas så att lungödem eller andra behandlingsbara orsaker identifieras (ffa pneumoni). Ofta utgör dock rossligheten ett tecken på patientens nedsatta ork att ta djupa andetag och eliminera det slem som normalt produceras i luftvägarna, där även sängläge förvärrar.

Behandling

Lägesändringar i bädden. Ev. sjukgymnastbehandling. Vid lungödem ges Furix. Robinul 0,2 mg/ml 1–2 ml sc minskar sekretion, men ger muntorrhet. Effekten kvarstår 4–6 timmar. – Slembildning: se ovan.

Smärta

Orsak och diagnostik

Det är angeläget att så långt det är möjligt kartlägga smärtans mekanism och orsak. Studera journaler från tidigare vårdgivare. Smärtan kan i många fall relatera till annan sjukdom än grundsjukdomen. I palliativ vård måste man alltid räkna med en psykogen smärtkomponent. Regelbunden smärtskattning med validerad bedömningsinstrument som VAS, Abbey Pain Scale.

Behandling

Smärtbehandling i hemmet kräver dialog, undervisning, framförhållning, dokumentation och utvärdering. Detta är en angelägenhet för hela vårdteamet. Smärtans orsak ska påverkas om det går. Rätt förflyttningar, bra bädd/dyna, samråd med sjukhuskollegan om ev. strålbehandling bidrar i hög grad.

Neurogen smärta: Symtomatisk behandling vid tecken till neurogen smärta är Amitriptylin 10 mg till natten, dosökning var tredje dag till den dos som ger muntorrhet. Effekt inom 7–10 dagar, om inte: sätt ut. Om smärtan är mer attackvis förekommande kan Gabapentin vara att föredra. Inled med 100 mg till natten, öka var tredje dag till den dos som ger viss trötthet, stanna där. Stor individuell skillnad i dos. Om dessa åtgärder inte räcker ska smärtspecialist kontaktas för samråd.

Nociceptiv smärta behandlas på sedvanligt sätt. Sätt in ett preparat åt gången, utvärdera och sätt ut om det inte har effekt! Paracetamol doseras 500 mg 2 tabletter var 6:e timma dagtid, max 3000 mg/dygn. Kan ges även till patient med utbredd levermetastasering. NSAID kan provas, framför allt om smärtan relaterar till förändringar i rörelseapparaten/skelettet. Skelettmetastasrelaterade smärtor och vissa andra smärtor från inre organ kan även behandlas med kortison. Beakta biverkningsrisken. I de flesta fall är morfin lämpligt. Målet är en jämn underhållsdos och extrados vid smärtgenombrott. Doseringen kan justeras i samråd mellan patient, närstående och vårdteam. Skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi.

Morfin och deras derivat är förstahandsval bland opioider vid palliativ vård. Man kan inleda direkt med Oxycontin Depot  5-10 mg x 2 (om patienten är > 75 år eller aldrig tidigare erhållit opioidpreparat 5 mg x 2) alternativt Dolcontin. Sjuksköterskan bör ha fått ordination att vb justera doser och att ge extra dos vb. Vid smärtgenombrott tillägg av morfin med 1/6 av dygnsdosen per os eller – vid intensiva smärtor –via sc injektion. Alternativ är inj. Oxikodon (Oxy-Norm) 10 mg/ml 2,5–5 mg sc vb vilket har en gynnsammare profil vid nedsatt njurfunktion vilket ofta är fallet hos äldre. Targiniq innehåller samma substans som Oxycontin Depot men också lokalt verkande Naloxon för färre GI-biverkningar. Fentanyl är alternativ vid smärtgenombrott och intensiva smärtor.

Morfin för injektion -och skriftlig ordination ska alltid finnas vid palliativ vård i hemmet, även i de fall patienten inte har smärtor. En generell ordinationsmall kan vara: ”morfin 10 mg/ml 0,5 ml s.c./0,25 ml iv vb, ökas efter utvärdering”. Viktigt att även övriga vb mediciner är ordinerade och tillgängliga. Vid ordination av morfinpreparat ordineras som regel samtidigt laxantia (Laxoberal, Movicol) och antiemetika. Andningsdepression p.g.a. opioider brukar ej ses vid kontinuerlig behandling. Någon gång kan opioid ge konfusion/hallucination. Sänk dosen, byt preparat eller ge risperidon 0,5–1 mg x 1–2.

Svampinfektion

Diflucan 50 mg x 1 i 5–7 dagar. Nystatin fungerar sämre i palliativ vård på grund av patientens begränsade förmåga att gurgla. Vichyvatten har ingen dokumenterad effekt men många patienter uppskattar detta.

Svettning

Se även avsnittet i kapitlet Dermatologi.

Behandling

Sänk rumstemperaturen, rekommendera bomullskläder, öka ventilationen, placera en fläkt. NSAID hjälper ibland, framför allt vid lymfom. Betapred 4–6 mg på morgonen hjälper ibland. Om effekt inte kan konstateras inom 48 timmar sätts kortisonet ut.

Trötthet

Definition

När livet går mot sitt slut är det normalt med ökande trötthet. Den är ofta ett uttryck för den sjukdom patienten har, ibland dock för andra behandlingsbara sjukdomar eller symtom: anemi, infektion, läkemedelsbiverkningar, psykologisk stress m.m.

Utredning

Samtala med patienten om tröttheten. Är den ansträngningsrelaterad? Är det fysisk eller psykisk uttröttbarhet? Vilka konsekvenser märks i vardagslivet? Kontrollera i utvalda fall Hb, S-Ca, CRP m.m.

Behandling

Åtgärda orsaken om det är möjligt. Blodtransfusion, sänkt opioiddos, infektionsbehandling osv. Stöd till patient och närstående att planera dagen med tid för det man vill göra och tid för vila.

Törst

Lindrande av törstkänsla genom munvård eller intag av en liten mängd vätska var 15–20:e minut när patienten är vaken, för att blockera impulser till törstcentrum. Lindring kan vara att suga på isbitar, frysta vindruvor/-bär, munvårdssvabbar indränkta i vatten. Iv vätska kan orsaka skada i sent skede då kroppen inte längre har möjlighet att tillgodogöra sig vätskan, risk tex för lungödem.

Ödem

Om ödemen utgör symtom på hjärtsvikt ska denna behandlas på sedvanligt sätt. Vb inj. Furosemid 10 mg/ml 2–4 ml iv eller im. Vid cancersjukdom kan ödemen bero på stas av tumör eller lymfkörtelmetastaser eller generellt nedsatt proteinsyntes. I dessa situationer hjälper diuretika i allmänhet dåligt. Informera patient och närstående. Vid besvärande benödem kan lindning/kompressionsstrumpa övervägas.

Vårdnivå

Hemsjukvården har en central roll i den palliativa vården. Skulle symtomen vara svårbehandlade kan remittering ske till ASIH, palliativ enhet på geriatriskt sjukhus/annat sjukhus eller Hospice.

Fördjupning

Svenska palliativregistret Start – Svenska palliativregistret

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. 2013.
Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede – information till patienter och närstående – Socialstyrelsen

Cancercentrum. Nationellt Vårdprogram palliativ vård.

Hyperkalcemi, palliativ vård | Vårdgivare Östergötland (regionostergotland.se)

Riskbedömning ohälsa i munnen: ROAG  

Aktuella Mediciner

Amitriptylin: T Saroten.

Betametazon: T Betapred.

Bensydamin: Munsköljvätska Andolex.

Etylmorfin + coccilanaextrakt + senegaextrakt: Coccillana-Etyfin.

Fentanyl: Resoritablett Abstral. Sugtablett Actiq. Depotplåster Fentanyl. Nässpray Instanyl.

Fluconazol: K Diflucan.

Gabapentin: K Gabapentin. K Neurontin.

Glycopyrronium: Inj. Robinul.

Haloperidol: Inj./Oral lösn./T Haldol.

Meklozin: T Postafen.

Metoklopramid: Inj./T Primperan.

Midazolam: Inj. Midazolam.

Morfin: Inj./Oral lösn./T Morfin.

Morfinsulfatpentahydrat: Depottabl. Dolcontin.

Ondansetron: Inj. Ondansetron. T/Oral lösn Zofran.

Oxazepam: T Oxazepam. T Sobril.

Oxikodon: Depottabl. Oxicodon. Inj./K/Lösn. OxyNorm.

Oxikodon/naloxon; Depottablett Targiniq

Risperidon: Frystorkad T/Inj./Oral lösn./T Risperdal.