Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar hos vuxna – ADHD, ADD, Autism

Definition

Neuropsykiatriska kroniska funktionsnedsättningar som ger olika typer av svårigheter i vardagen och varar i allmänhet hela livet. Finns fyra grupper:

1. Uppmärksamhets- och aktivitetsstörningar – ADHD(Attention Deficit and Hyperactivity Disorder)/ADD(Attention Deficit Disorder). Tidigare använde man även begrepp DAMP där utöver problem med koncentration och hyperaktivitet även finns motorisk och perceptuell problematik. I DSM-5 finns dock endast indelning av ADHD i kombinerad form, huvudsakligen ouppmärksam (ADD) och huvudsakligen hyperaktiv/impulsiv.
2. Autismspektrumstillstånd – i DSM-5 förespråkar man gemensam benämning Autism Spectrum Disorder (ASD) medan i ICD-10 och DSM-4 fanns fördelning i tre grupper: Autism i barndomen (associerat med begåvningshandikapp), Aspergers syndrom (utan intellektuell funktionsnedsättning) och Atypisk autism (ej fullt ut uppfyllda kriterier men tydlig problematik).
3. Tics/Tourettes syndrom – enkla tics och i Tourettes syndrom föreligger minst två typer av motoriska och en typ av vokala tics.
4. Inlärningssvårigheter – dyslexi, dyskalkuli och generella med svag begåvning (IQ 70-84) eller intellektuell funktionsnedsättning  (IQ<70).

Orsak

Ännu ej fullt utrett, genetiska faktorer spelar in. Autismspektrumtillstånd har neurobiologisk bakgrund. Psykosociala faktorer är inte huvudsaklig etiologisk faktor. Riskfaktorer: prematuritet och ärftlighet. Möjliga riskfaktorer: skador under graviditet (alkoholexposition, infektioner), förlossningskomplikationer (syrebrist).

ADHD, ADD

Symtom

ADHD: innebär stora och varaktiga uppmärksamhetsproblem och/eller impulsivitet och överaktivitet. Aktivitetsrubbning (ofta överaktivitet/rastlöshet). Patienten fungerar sämre och har en funktionsnedsättning. I DSM-V finns 9 kriterier på ouppmärksamhet (tex ouppmärksam på detaljer, gör slarvfel, kan inte bibehålla uppmärksamheten, inte lyssna, följa instruktioner, organisationssvårigheter, undviker sådant som kräver mental uthållighet, lättdistraherad, glömsk) och 9 kriterier på hyperaktivitet. (svårt att sitta stilla, rastlöshetskänsla, ofta på språng, pratar mycket, svarar innan frågan är ställd, avbryter).

För att diagnosen ADHD ska vara uppfylld för en vuxen (>17 år) krävs att minst fem av symtomen på ouppmärksamhet och/eller fem av symtomen på hyperaktivitet och impulsivitet.

Dessutom krävs: Symtomen har funnits> 6 månader, symtomen har funnits före 12 års ålder, symtomen observeras i minst två miljöer samt att det finns tydliga belägg för att symtomen påverkar eller försämrar kvaliteten i sociala sammanhang och prestationer arbetsliv och studier.

Fullständig lista på DSM-kriterierna finns tex i Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer.

Beroende på utfallet i kriterierna enligt ovan kan ADHD vara huvudsakligen ouppmärksam och impulsiv eller huvudsakligen ouppmärksam eller en blandform. ADHD delas dessutom in i lindrig, måttlig, svår beroende på symtom och grad av funktionsnedsättning.

Psykiatrisk samsjuklighet: mycket vanligt med missbruk, ångest, depression, schizofreni, bipolär sjukdom, personlighetsstörningar, ätstörningar, utmattningssyndrom, Tics, Tourettes syndrom, autismspektrumtillstånd, utvecklingsstörning, inlärningssvårigheter som dyslexi.

Somatisk samsjuklighet: allergier, astma, magåkommor, värk, stressrelaterade sjukdomar, hjärtkärlsjukdomar, sjukdomar orsakade av missbruk. Sömnstörningar. Risk för missbruk.

ADHD: ”växer ej bort” men som vuxen och med hjälp kan man lära sig kompensera för kognitiva svårigheter och välja en yrkesbana där de specifika svårigheterna inte blir så kännbara och där i stället specifika förmågorna lyfts fram.

ADD: där endast koncentrations- och planeringsförmågan är nedsatt och ingen hyperaktivitet förekommer.

Utredning

Viktigt att personal inom primärvård, socialtjänst m.fl. uppmärksammar symtom på ADHD och att patienten remitteras för utredning.

Enligt de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen publicerade den 20 oktober 2022, ska utredning anpassas till individens behov och utföras av minst en läkare och en psykolog (fler kompetenser vid behov). Ibland räcker med relativt avgränsade utredningar för att ställa diagnos och vid mer komplex problematik behövs större utredningar.

Viktigt att under utredning belysa vissa områden:

– Ärftlighet
– Beror svårigheterna på ADHD eller något annat tillstånd eller en annan sjukdom?
– Funktion i vardagssituationer?
– Kognitiva förutsättningar?
– Finns andra betydelsefulla svårigheter?
– Vilka risk- och skyddsfaktorer finns?

Anamnes.

Fem enkla frågor om skolgången för att se om det kan röra sig om kognitiva funktionsnedsättningar:

1. Hade du, före 12 års ålder, några psykiska problem som du själv eller din omgivning led av?
2. Hade du, före 12 års ålder, några anpassningsproblem som du själv eller din omgivning led av?
3. Hade du problem med att lära dig läsa, skriva eller räkna under de första åren i skolan?
4. Behövde du något extrastöd i skolarbetet?
5. Har du slutbetyg från årskurs 9?

Kompletteras med strukturerade diagnostiska intervjuer via MINI o/e SCID-1. ADHD-relaterade: ASRS (Adult-ADHD Self Report Scale), WURS (Wender Utah Rating Scale), WRASS (Wender Riktad ADHD Symtom Skala), Barkleys ADHD-enkät. Samt intervjubaserade DIVA (Diagnostisk Intervju vid ADHD hos vuxna).

För att skatta symtomnivån och följa behandlingen kan man använda något av de strukturerade intervjuer/självskattningsinstrument som finns. Inget av dessa är dock tillräcklig för diagnossättning men kan ingå i utredningen.

Suicidriskbedömning bör vid behov göras med en klinisk bedömning kompletterad med en strukturerad intervju. Exempel på sådana instrument är SUAS (Suicide Assessment Scale) och C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) samt frågor om suicid i instrumenten MADRS-S, BDI-II (Becks depression Inventory), PHQ-9 (Patient Health Questionnaire -9) eller MINI. Självskattningar: TCI (Temperament and Character Inventory) kompletterad med BDI-II (Becks Depression Inventory) och BAI (Becks Anxiety Inventory). Screening för samsjuklighet med MDQ (biopolaritet), MADRS-S (depression), HAD (depression och ångest), GAD (generaliserad ångest), AUDIT (alkohol), DUDIT/DUDIT-E (droger).

Somatiskt status för att finna somatisk sjukdom. Riktade labprover tex blodstatus, elektrolyter, kreatinin, T4, TSH. Leverprover. EKG. Bilddiagnostik om anamnes och status talar för nytta med detta.

Missbruksanamnes och ev drogtest.

Anhörig och/eller närståendeintervju. Formulär 5–15 (skolåren), ASSQ (autism), Barkley ADHD-enkät och WRASS (ADHD).

Psykologutredning – allmänbegåvning (WAIS-IV), beteendeobservationer, mm.

Arbetsterapeutisk funktionsbedömning kan vara aktuell.

Behandling

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer:

Ge tidiga insatser och kontinuerligt stöd – vänta inte på diagnos och individanpassa insatser.

Specialiststöd och behandling till vuxna med ADHD.

Följande insatser bör kunna erbjudas:

Psykopedagogik i form av utbildning patient och anhöriga, informationsmaterial om sjukdomen, psykologisk behandling, KBT, kognitivt stöd och hjälpmedel, behandling av övriga svårigheter, (se samsjuklighet), en kontinuerlig vårdkontakt, en skriftlig plan för vård och uppföljning.

Socialt stöd som kan bestå i: boendestödjare eller annat stöd i hemmet, bistånd och rådgivning i ekonomiska frågor, insatser inför arbetsliv, kontaktperson, case manager eller personligt ombud. Behandling/stöd vid missbruk.

Även hälsobefrämjande åtgärder angående livsstil. Fysisk aktivitet.

Läkemedelsbehandling av ADHD: får endast skötas av specialist.

Enligt Läkemedelsverket:

Inför läkemedelsbehandling bör man ta ställning till patientens förutsättningar att fullfölja behandling, somatisk och psykiatrisk samsjuklighet, missbruk.

Förstahandsval är Metylfenidat. Atomoxetin i utvalda fall (vid risk av skadligt bruk).

Andrahandsval är lisdexamfetamin (vid otillräcklig effekt och/eller biverkningar av metylfenidat) och atomoxetin.

Tredjehandsval:

Guanfacin (Intuniv) tillgänglig inom högkostnadskyddet på indikation ADHD dock endast för barn och ungdomar. För vuxna som off-label förskrivning.

Licens på dexamfetamin, amfetamin. Endast Attentin (kortverkande form) utan licens.

Formell indikation saknas men viss positiv effekt kliniskt: modafinil, bupropion, venlafaxin, edronax, buspiron, aripiprazol.

Beakta risk för biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Finns risk för hjärtkärlbiverkningar. Epilepsi måste vara välbehandlad innan behandling insättes. Vid samtidigt missbruk måste risken för felanvändning vägas mot risken för underbehandling av adhd. Behandling med läkemedel med snabbt insättande och kortverkande effekt (metylfenidat med omedelbar frisättning) innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller beroende än behandling med mer långverkande preparat (metylfenidat med modifierad frisättning samt lisdexamfetamin). Risken för vidareförsäljning/spridning av förskrivet läkemedel måste beaktas.

Autism

Symtom

Beroende på grad av funktionsnedsättning och symtom.

Nedsatt social förmåga (nedsatt intuitiv förståelse för andra, svårigheter att ”läsa mellan raderna” i socialt samspel, svårigheter att se saken ur den andres perspektiv och att läsa av vad den andre känner, defekt i inlevelseförmåga, fixeringar och låsningar i tänkandet, konkret tänkande, bristande ”sunt förnuft”, kastar ur sig svar innan frågeställaren pratat färdigt, pratar överdrivet mycket och känner inte om lyssnaren är intresserad). Oförmögen till ”småprat”. Pratar snarare till än med andra. Svårigheter att ta till sig kritik. Handikappet i social förmåga brukar långsamt bli bättre med åren. Ibland asexualitet. Avvikelser i verbal kommunikation/kroppsspråk/ansiktsuttryck/beteende (kan bl.a. ha svårt för kroppskontakter). Avvikelser i sensorik/perception (ljud, lukt, ljus, temperatur). Nedsatt förmåga att vara flexibel och hantera förändringar. Ofta rutinbundna med stereotypa mönster i aktiviteter. Kan ibland fungera bra i lagbundna yrken [naturvetenskap, juridik] eller rutinbundna. Begåvningsnivå varierar från mycket högbegåvade till utvecklingsstörning. Ofta specialintressen, (samlare, förmåga till utantillkunskaper). Nedsatt stresstolerans (lätt uttröttbar, irritabilitet). Kriminalitet och missbruk överrepresenterat.

Symtom finns redan tidigt i livet. Vid mer uttalade svårigheter kan diagnosen ställas i tidig förskoleålder. Särskilt om det finns samtidig intellektuell funktionsnedsättning.

För fullständiga diagnoskriterier enligt ICD10 eller DSM-V vg se http://habilitering.se/om-autism

Kärnan i autismspektrumtillstånd – Wings triad:

1. Svårigheter med socialt samspel.
2. Svårigheter med kommunikation (begränsad och konkret språkförståelse, avvikelser i icke-verbal kommunikation).
3. Begränsad föreställningsvärld (ritualbeteenden, monomana intressen, mm).

I DSM-5 blev de två första områdena ett och omfattar tre symtom – alla måste finnas. Av det sista området måste två av fyra symtom finnas för diagnos. Man har lagt till sensoriska avvikelser som ett extra kriterium (icke-obligatorisk). I DSM5 har man slagit ihop alla typer av autism till en kontinuum: ASD dvs Autism Spectrum Disorder.

Det föreligger betydande överlappning mellan ADHD/ADD/autism såväl inom barn- som vuxenpsykiatrin.

Betydande samsjuklighet med flera andra psykiatriska diagnoser som depression, ångestsyndrom, bipolär sjukdom, personlighetsstörning (ffa antisocial resp borderline ), missbruksproblem (dock går autismspektrumtillstånd ofta med avståndstagande från alkohol och cigaretter).

Funktionsstörningarna är etablerade under personens livstid; om än med olika manifestationer.

Personlighetsavvikelse kan för den enskilde även innehålla positiva moment i bemärkelsen att man visserligen saknar något men fått något annat i stället; ex.v. så har den med autistiska drag nedsatt förmåga att känna vad andra förväntar sig men har å andra sidan av samma anledning minskad tendens till oro p.g.a. olika förväntningar och även förutsättningar för ökad känsla av frihet.

Differentialdiagnos

Viktigaste är social fobi (autismspektrumtillstånd debuterar tidigt och den sociala dysfunktionen bli med åren allt mindre uttalad). Social fobi debuterar oftast i tonåren. Borderlinestörning. Schizofrenins negativa symtom kan ha stora likheter med autism. Lindrig intellektuell funktionsnedsättning.

Utredning

Enligt de nya riktlinjerna från Socialstyrelsen publicerade den 20 oktober 2022, ska utredning anpassas till individens behov och utföras av minst en läkare och en psykolog (fler kompetenser vid behov). Ibland räcker det med relativt avgränsade utredningar för att ställa diagnos och vid mer komplex problematik behövs större utredningar.

Anamnes. Kompletteras med strukturerade diagnostiska intervjuer via MINI o/e SCID-1. Det finns flera strukturerade skattningsinstrument som kan användas i den samlade bedömningen men inget som ger diagnos. Två har vetenskaplig evidens: Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) och Social Communication Questionnaire (SCQ).

Patient – AQ (Autism Quotient), EQ (Empathy Quotient), RAADS (Ritvo Autism-Asperger´s Diagnostic Scale).

Anhörig – ASSQ (formulär A).

Intervjubasedare: ASDI (Asperger Syndrom Diagnostisk Intervju) och DISCO (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders).

För att undersöka autistiska symtom använder man ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule).

Neuropsykologisk utredning inklusive begåvningstest, språkfärdighet mm.

Somatiskt status för att finna somatisk sjukdom. Riktade labprover tex blodstatus, elektrolyter, kreatinin, T4, T3, TSH, B12, folsyra. Leverprover, ev CDT, EKG, EEG. Bilddiagnostik om anamnes och status talar för nytta med detta. Kromosomanalys i fall det finns misstanke om kromosomrubbning.

Missbruksanamnes och ev drogtest.

Behandling

Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer:

Ge tidiga insatser och kontinuerligt stöd – vänta inte på diagnos med individanpassade insatser.

Främst pedagogiska  – psykoedukation – och strukturskapande åtgärder.

Psykoterapeutiska insatser (KBT).

Arbetsterapeutiska insatser. Miljöanpassning, hjälpmedel (mobil, nyckellarm, spisvakt, tyngtäcke, mm).

Samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten.

Patienter med Autim har rätt till insatser enligt Lag om Stöd och Service till vissa funktionshindrade (LSS).

Insatserna kan bestå av personlig assistent, kontaktperson, speciell bostad, daglig aktivering, avlastning under helger för vistelse hos stödfamilj mm. Viktigt i omhändertagandet av individ med autismspektrumsyndrom är att individen i princip skall få ha det ”som han vill”; kanske bo ensam, arbeta ensam, utöva sin specifika hobby etc. Kommunikation i viss mån via bilder i stället för tal och skrivna instruktioner. Många med högfungerande autism är extra lämpliga för vissa arbeten på arbetsmarknaden.

Det finns inte farmaka specifikt riktade mot autismspektrumtillstånd. Behandling med risperdon minskar allvarliga beteendestörningar som aggressivitet och självskadebeteende. Hos vuxna dock otillräckligt vetenskapligt underlag.

Behandla ev samsjuklighet. 

Fördjupning

• Socialstyrelsen. nationella riktlinjer för vård och stöd vid ADHD och autism. 2022.

Läkemedelsverket. Läkemedel vid adhd. En behandlingsrekommendation. 2016.

SBU: ADHD. Diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet. En systematisk litteraturöversikt. 2013.

SBU. Autismspektrumtillstånd – diagnostik och insatser, vårdens organisation och patientens delaktighet. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. eFYSS. http://www.fyss.se

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid

adhd och autism 2022

Patientkontakt: Riksföreningen Attention, www.attention-riks.se

Autism&Aspergerförbundet, www.autism.se

Stockholms läns landsting. Om Habilitering och Hälsa

Aktuella läkemedel

Metylfenidat: K/T Concerta, Metylfenidat, Ritalina

Lisdexamfetamin: T Attentin, K Elvanse

Atomoxetin: K Strattera, K Atomexetin

Guafancin: T Intuniv