Anorexia nervosa

Definition

Intensiv rädsla att gå upp i vikt. Störd kroppsuppfattning. Signifikant viktnedgång/ undervikt. Otillräckligt energiintag i förhållande till behov.

DSM-5 kriterierna:

1. Otillräckligt energiintag i förhållande till behoven viket leder till en signifikant viktnedgång/låg vikt med hänsyn till ålder, kön, tillväxtkurva, kroppslig hälsa.
2. Intensiv rädsla för att gå upp i vikt/bli tjock/ihållande beteende som motverkar viktökning, trots klar undervikt.
3. Störd kroppsupplevelse med avseende på vikt eller form eller förnekelse av allvaret i den låga kroppsvikten.

Orsak

I regel okänd, hereditär faktor finns. Anorexi och bulimi är vanligare hos flickor/ kvinnor (90%), men könsskillnaderna är mindre snedfördelade för andra ätstörningar. Heterogen grupp.

Symtom

Signifikant viktnedgång, undervikt i förhållande till lägsta vikt förväntat för ålder, längd och kön. Viktfobi, störd kroppsuppfattning, amenorré. Sömnproblem, trötthet, koncentrationssvårigheter och frusenhet är vanligt. Finns ofta tvångsmässighet, kontrollbehov, ångest, humörsvängningar och känslor av att vara mindre värd. Förekommer överdriven fysisk träning, kräkningar och missbruk av laxantia eller diuretika. I anamnes bör även suicidtankar efterfrågas.

Fysiska tecken:

Hypotermi, perifer cyanos, minskat underhudsfett, minskad muskelmassa, torr/skör hud, torrt/skört hår, lanugobehåring, låg vilopuls och blodtryck, perifera ödem.

Komplikationer:

Osteopeni/osteoporos, hjärtrytmrubbningar, kardiomyopati, sialoadenit, parotit, pankreatit, sänkt längdtillväxt (förtida epifysslutning).

Differentialdiagnoser

Hypertyreos, inflammatorisk tarmsjukdom, Mb Addison, hypotalamusinsufficiens, diabetes mellitus, celiaki, primär depression, autismspektrumstörning (ensidigt/selektivt ätande). Samsjuklighet förekommer.

Status

Längd, vikt, åldersrelaterat BMI. Vid debut före pubertet följer barnet den prepubertala tillväxtkurvan pga låg vikt. Låg puls, lågt blodtryck, låg kroppstemperatur, mensstörningar, torr hud, torrt hår, håravfall, perifer cyanos, obstipation, gingivit, karies. EKG kan visa förlängd QT-tid, arytmi, AV-block – innebär ökad risk för plötslig hjärtdöd vid kraftigare fysisk ansträngning.

Utredning

Blodstatus, glukos, TSH, T4, Na, Cl, K, Ca, Mg, fosfat, urea, kreatinin, cystatin C, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin, 25OH vitamin D, urinsticka, EKG. Eventuellt transglutaminas-ak, f-kalprotektin, SR, ferritin, TIBC, zink, B12/ folat, homocystein, MMA.

Behandling

Tidig behandling är avgörande för förloppet. Inom primärvård och barnmedicinsk öppenvård är tidig upptäckt, motivering för behandling och samt vidare remittering viktig. I vissa fall kan lågintensiv behandling för normalisering av ätande med stöd av dietist och somatiska kontroller ges. Viktigt att stoppa svälten med övervakat matintag och successiv höjning av kaloriinnehåll samt sätta stopp för fysisk aktivitet/överaktivitet p.g.a. risk för ventrikulära takykardier. Målvikt bör sättas och en planering för viktuppgång på cirka 0,5 kg per vecka. Remiss till BUP/VUP öppenvård eller specialiserad ätstörningsenhet. Familjebehandling har bäst evidens vid behandling hos barn och ungdomar.

Viktigt att inte tillföra allt för mycket näring för snabbt. Då ökar risk för refeeding syndrom hos väldigt avmagrade patienter. Bevaka elektrolytrubbningar – särskilt fosfat – och reducera näringstillförsel till 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dygn under de första två veckorna. Därefter kan man höja till 40-50 kcal/kg kroppsvikt/dygn.

Påverkat allmäntillstånd, snabbt påkommen viktnedgång, elektrolytrubbningar, förlängd QT-tid, AV-block och uttalad bradykardi för åldern kan utgöra indikation för akutinläggning inom slutenvården för nutrition.

I vissa fall – när patientens liv är i fara p g a avmagring eller självmordsrisk är stor och patienten motsätter sig vård – kan tvångsvård – LPT – tillämpas.

Prognos:

Ofta långdraget förlopp. Kan övergå i andra typer av ätstörningar. Majoriteten av tonåringar som insjuknar i anorexi blir helt friska, men många får komplikationer och kan drabbas av andra psykiska störningar, ca 10–15 % har kronisk ätstörningsproblematik. Potentiellt allvarlig sjukdom, dödlighet 4–5 %. Större möjlighet att påverka förloppet vid intervention i tidigt skede. Uppföljning under längre tid rekommenderas (återfall).

Fördjupning

Ätstörningar – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk psykiatri nr 16. Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning 2015.

http://www.svenskpsykiatri.se/wp-content/uploads/2018/10/Pdf-ätstörningar-kliniska-riktlinjer.pdf

Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook. Brownell & Walsh (red.). The Guilford Press. 2017

Re-examining premature mortality in anorexia nervosa: a meta-analysis redux. Keshaviah et al. Compr Psychiatry. 2014

A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Franko et al. Am J Psychiatry. 2013

Junior MARSIPAN: Management of Really Sick Patients under 18 with Anorexia Nervosa (College Report CR168). Royal College of Psychiatrists. College of Psychiatrists (2012)

Patientförening

Riksföreningen mot ätstörningar Frisk&Fri www.friskfri.se