Irritable Bowel Syndrome, IBS

Se även avsnittet Inflammatoriska tarmsjukdomar i detta kapitel. 

Sammanfattning

Långvariga eller återkommande bukbesvär. Hög sannolikhet för Irritable bowel syndrome (IBS) vid flera av symtomen:

• Lindring av besvären efter defekation.
• Förändrad avföringsfrekvens.
• Förändrad avföringskonsistens.
• Gaser, ”ballongmage”, kulformade fekalier vanligt.

Utreds primärt med F-Hbx3, SR. Hb, uteslut annan sjkd. som laktosintolerans, celiaki, IBD, alarmsymtom (viktnedgång, feber, melena/hematochezi)? Kliniskt status. Rektoskopi. Om övervägande diarré så skall man utreda noggrant, se avsnitt om Diarré.

Specifika farmaka finns inte – information, ev. kostomläggning och symtomatisk behandling.

Definition

Tidigare har IBS ansetts vara en funktionell tarmsjukdom som ger symtom utan påvisbara organiska orsaker i form av strukturella, infektiösa eller biokemiska abnormiteter. Andra sjukdomar skall alltså ha uteslutits. Nu diskuteras alltmer om inflammatoriska förändringar i tarmens nervssystem med bristande kommunikation centrala/perifera nervsystemet som kan vara orsak till besvären. Se Symtom nedan.

Orsak

Okänd. Tecken på störd tarmmotorik och en hypersensibilitet för tarmdilatation, sannolikt via CNS-sensitiserad smärtreglering. Även tunntarmen är drabbad. Viss betydelse har sannolikt även kosthållningen (kan bidra till patientens symtom) samt psykologiska faktorer (stress samt hur pat upplever och hanterar sina symtom).

Forskning finns som tyder på rubbning av nervcellsfunktionen och inflammatoriska förändringar lokalt i tarmen. Men teorier finns också om störd smärtöverföring mellan tarmens nervsystem och CNS – man blir ”öm i tarmen”.

Inte ovanligt att IBS debuterar efter en tarminfektion – långvariga besvär där 75 % blir friska efter 5–6 år. Dysbios – störning i tarmens ekosystem i regel efter tarminfektion och antibiotikabehandling. Korrelation med psykisk ohälsa och andra smärtdiagnoser.

Symtom

Debut från tonåren men sällan efter 40 års ålder.

Enligt Rom-IV-kriterierna, 2016 innebär diagnosen: återkommande smärta eller obehag i buken minst 1 dag per vecka de senaste tre månaderna, debut av besvären för mer än sex månader sedan och att minst två av följande symtom uppfylls:

• Förändring vid defekation.
• Förändrad avföringsfrekvens.
• Förändrad avföringskonsistens

Andra symtom som stöder diagnosen är varierande avföringsfrekvens/konsistens, varierande tarmpassagetid, snabb mättnadskänsla, dyspepsisymtom, slem- och/eller gasbildning, liksom att besvären är mindre nattetid.

Patienterna beskriver ofta detta i form av:

• Buksmärtor/obehag.” Uppkörd” och knipsmärta som oftast lindras vid tarmtömning.
• Störd tarmtömning (bråttom till toaletten, krystning, känsla av ofullständig tarmtömning).
• Ändrad avföringskonsistens (förstoppning, kulformade fekalier, slem eller diarré/vattning avföring).
• Gaser (uppkördhet-”ballongmage”) som ofta kommer fram på dagen.

Vanligt att patienter med IBS samtidigt har besvär som gastroesofagal reflux, dyspepsi, trötthet, smärtor i bröstet, besvär vid sväljning, urologisk/gynekologiska besvär och smärtproblematik. Smärtan flyttar sig ofta.

IBS uppdelas i undergrupper, enligt Bristol Stool Form Scale, med hänsyn till dominerande symtom:

• IBS-C mestadels förstoppningsbesvär.
• IBS-D mestadels lösa avföringar.
• IBS-M blandat hårda och lösa avföringar.
• IBS-U kan inte klassificeras till någon av ovanstående grupper.

Differentialdiagnoser

Laktosintolerans, celiaki, mikroskopisk kolit, Mb Crohn, ulcerös kolit, gallsaltmalabsorption, dyspepsi, GERD, exokrin pankreasinsufficiens, GI-cancer, bakteriell överväxt i tunntarmen, gallvägssjukdom, hypo/hypertyreos, gynekologisk sjukdom, födoämnesallergi, fibromyalgi, depression/ångest, kroniskt trötthetssyndrom, giardiasis, amöbiasis, bakteriella koliter, autonom neuropati (exempelvis på grund av diabetes).

Utredning

Klinisk uteslutningsdiagnos som baseras på dels en kombination av buksmärtor och förändrade avföringsvanor samt avsaknad av organisk orsak.

Anamnes inklusive livsstil och eventuellt psykosociala påfrestningar. Läkemedelsanamnes.

En IBS-patient bör inte ha viktnedgång, nattliga besvär, blod i avföring, ständig vattnig diarré eller anemi.

Inga specifika prover finns för denna diagnos. Om patienten uppfyller ROM IV-kriterierna finns i praktiken inte skäl för vidare utredning annat än basal utredning; Rektoskopi, SR, Hb, LPK, S-albumin,  F-kalprotektin, F-Hb, transglutaminasantikroppar, utesluta laktosintolerans.

Vb kompletterande utredning:

LPK, CRP, S-alb, TSH vid kontinuerliga diarré-/förstoppningsbesvär. F-calprotectin. Sistnämnda är ett Ca-bindande protein som utgör en markör för inflammation i tarmen och kan användas för att differentiera mellan inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) och IBS. Förhöjda värden vid inflammatorisk tarmsjukdom – normalgräns för vuxna < 50 mg/kg. Värden > 100 mg/kg skall vidareutredas, värden mellan 50–100 är en gråzon och följs kliniskt.

Eventuell utvidgning med laktosbelastning, eller elimination + provaktion. Eventuellt kort test med protonpumpshämmare då refluxbesvär döljer sig bakom en del IBS. Vid diarréer kan 1 påse Questran före måltid i tre dagar prövas; om god effekt kan gallsyremalabsorption ligga bakom, alt isotopundersökning med Se-HCAT. Creon till måltider (2 kapslar á 25000, vid huvudmål) kan provas för att diagnostisera/behandla en exokrin pankreasinsufficiens.

Eventuell gastroskopi, rektoskopi koloskopi, tunntarmspassage, ultraljud buk. Dessa patienter har uttalad smärta i samband med skopi och röntgen. Alltid utvidgad, snabb utredning om debut efter 40 års ålder liksom vid kort symtomduration med progressivt kliniskt förlopp, viktnedgång eller anemi. Ständig vattnig diarré är ett observandum – mikroskopisk kolit?

Behandling

Basalt är att begränsa utredningen och att ge en distinkt diagnos:

Fysisk aktivitet liksom sunda levnadsvanor är basen i behandlingen.

Psykologiskt omhändertagande: (viktigt för att pat ska kunna hantera symtomen). Ge tydlig diagnos på IBS inkl. förklaring av sjukdomens natur, att tarmproblemen är av en kronisk natur, att det inte finns någon botande behandling och att den inte leder till några komplikationer. Hypnosbehandling har visat goda resultat. Även psykoterapi, eventuellt i kombination med avspänningsträning och biofeedback, har med tiden fått allt starkare empiriskt stöd.

Kost: Kostråd vid colon irritabile (IBS) bör individualiseras och baseras på symtombilden eftersom symtomen kan variera vid diagnosen. Genom att föra mat- och symtomdagbok kan man få hjälp med att finna samband mellan matintag och symtom. Det kan finnas en risk för att patienter med IBS kraftigt begränsar sitt kostintag. Det är därför viktigt att patienten även uppmanas att lägga till livsmedel i kosten som de tidigare uteslutit eller hitta lämpliga ersättningsprodukter. Kostbehandlingen FODMAP är just nu den behandling med bäst evidens på patienter med IBS.

Allmänna kostråd

• Regelbundna måltider fördelade jämnt över dagen. Hellre flera små än få stora måltider.
• Tugga maten väl med stängd mun.
• Ät långsamt och i lugn och ro.

Specifika kostråd

Specifika kostråd som kan gälla för vissa patienter:

• Fet mat kan öka smärtkänsligheten i tarmen och kan försämra gaspassagen. Vid diarrédominerad IBS kan känslighet för fett förekomma.
• Sötningsmedel och kolsyrade drycker är gasbildande.
• Fiberrik mat har historiskt setts som problematisk för den med IBS. Nu vet vi att ett högt fiberintag är viktigt för hälsan hos alla. Därför behöver patienten prova sig fram till vilka sorters fibrer som är lämpliga enligt kostbehandlingen FODMAP. Vid förstoppning bör en ökad fibermängd kompletteras med vätska. Lösliga fibrer från havre, linser, psylliumfrön, frukt och grönsaker är att föredra.
• Kaffe ökar mängden saltsyra i magsäcken och ökar motoriken i magtarmkanalen.
• Alkohol och starka kryddor kan påverka funktionen i mage och tarm.
• Gasbildande livsmedel ökar spänningen i tarmen, t ex lök, vitlök, vete, råg, bönor m m.
• Känslighet för laktos kan hos en del orsaka besvär. Om misstanke finns kan laktosreducerad kost provas. Laktos finns t ex i mjölkprodukter, messmör, mjölkchoklad och glass.
• Flertalet patienter med IBS lider av kolhydratmalabsorption och kan vara hjälpta av den evidensbaserade kostbehandlingen FODMAP. Studier visar att FODMAP hjälper 75 % av alla med IBS att minska symtomen. FODMAP används idag av de flesta dietister i framför allt primärvården. Behandlingen utesluter fermenterbara kolhydrater och man bör då undvika:
  – Fruktos: Honung, äpple, päron, torkad frukt, fruktjuice
  – Laktos: Mjölk, fil, yoghurt av ko, get och får
  – Oligosackarider: Vete, korn, råg, baljväxter, lök och vitlök
  – Sockeralkoholer: Godis, tuggummi, dietprodukter, xylitol, sorbitol, avokado, svamp
• Evidensen för probiotika vid IBS är svag, men kan vara värt att prova för den som inte blir bättre med FODMAP. Patienter med IBS har setts ha en lägre mängd Bifidobakterier i tarmen. Samtidigt kan kostbehandlingen FODMAP sänka nivåerna ytterligare. Därmed skulle preparat med Bifidobakterier kunna vara aktuella. Vissa probiotiska preparat innehåller FODMAPs i form av sockeralkoholer och oligosackarider.

Övriga faktorer

Övriga faktorer som kan påverka magtarmkanalen och ge ökade symtom:

• Rökning och snusning
• Fysisk inaktivitet
• Stress i vardagen
• Låg trivsel i vardagslivet (arbete, hem, socialt)
• Dålig sömn
• Oregelbundna arbetstider

Kombinerad behandling med avslappningsövningar och stresshantering kan hjälpa patienter att hantera sina symtom då oro är vanligt förekommande. Patienter bör även uppmuntras till att utöva fysisk aktivitet. Medicinsk yoga som fokuserar på andning kan vara effektivt för att sänka stressnivån i kroppen. Hypnos har även visat sig vara en effektiv behandlingsmetod vid IBS.

IBS-skolor erbjuds på flera ställen runt om i landet och dietister som har kunskap om kostbehandlingen FODMAP finns på flertalet kliniker inom primärvården. Viktigt att remittera patienten till en dietist för att kunna ge rätt stöd.

Mat som ofta ger besvär är mjölk (laktos- dock att laktosintolerans inte är vanligare hos IBS-patienter än normalpopulationen), ost, pizza, bröd bakat på vetemjöl, kaffe, te, fruktos (juicer, äpplen, päron, citrusfrukter, persika), sötningsmedel (sorbitol, mannitol, xylitol), ägg. Vid förstoppningstendens används fibrer som inte är alltför gasbildande- många blir dock sämre efter fibertillskott. Vissa patienter är vid gaser/uppblåsthet hjälpta av probiotika med laktobaciller (ex.v. ProViva, Valio, Gefilus). Dessa skall prövas under minst 2 veckor för effekt.

Små, frekventa måltider tolereras bättre än få och stora, kokta grönsaker tolereras bättre än råa. Kombination av flera livsmedel kan ställa till besvär där varje enskilt livsmedel tolereras.

Kostomläggning till gluten- och laktosfri kost kan ibland reducera symtomen- även om laboratorieundersökningar beträffande gluten-/laktosintolerans varit ua. Ta gärna hjälp av dietist, se till att kosten inte blir för ensidig.

Läkemedel

Nuvarande läkemedel har i stort sett en dålig effekt på IBS-symtom, men kan provas efter att kostomläggning gjorts. Creon till måltider (två kapslar 25000 till huvudmåltider) kan provas för att diagnosticera/behandla en exokrin pankreasinsufficiens.

Vid övervägande förstoppningsbesvär ges bulkmedel. Mot meteorism kan dimetikon prövas. En del patienter upplever förbättring av sina gasbesvär via probiotika; t.ex. ProViva. Mot diarréer ges loperamid. Kolestyramin kan provas mot diarréer; 1–4 dospåsar/dag (ger effekt om gallsyremalabsorption ligger bakom besvären). Alt isotopundersökning med Se-HCAT. Mot buk- och knipsmärta provas spasmolytika av papaverintyp, tricykliska antidepressiva (10–50 mg tn) fr.a. vid samtidig diarré eller antikolinergika (relaxerande effekt på glatt muskulatur).

I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation – Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. 2017, nämns begreppet Nociplastisk smärta. Nytt begrepp som fr.a. innefattar tillstånd som fibromyalgi och Irritabel tarm (irritable bowel syndrome, IBS). Behandling som vid central neuropatisk smärta, förutom att opioider bör undvikas. Detta innebär att tricyklika, SNRI, SSRI och gabapentinoider har en plats vid svåra smärttillstånd vid IBS.

Läkemedlen ges i lägre dosintervallen eftersom dessa patienter är känsligare för läkemedelsbiverkningar. Beakta att såväl gabapentin som pregabalin kan medföra toleransutveckling och beroende.

Receptfria Iberogast kan provas liksom Proibs.

Läkemedel som fr.a. används av gastroenterologerna finns för pat som har IBS svårbehandlad förstoppning och övriga behandlingar inte räckt till: Linaklotid (Constella) och Prukaloprid (Resolor).

Vid IBS med svår diarré och inte loperamid är tillräckligt provas på specialistnivå Eluxadolin (Truberzi) – tillhandahålls inte f.n. (augusti 2021).

Fördjupning

Nationella riktlinjer. www.svenskgastroenterologi.se

Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna. 2017
www.lakemedelsverket.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Mag och tarmförbundet, www.magotarm.se, tfn: 08-642 42 00.

Aktuella Mediciner

Antiepileptika 

SNRI: Duloxetin: K Cymbalta. Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Antikolinergika: T Egazil.

Dimetikon: K Dimetikon.

Fibrer/bulkmedel: Dosgranulat/Dospulver Inolaxol.

Gabapentinoider: K Lyrica. K/T Gabapentin. K Pregabalin.

Kolestyramin: Dospåse Questran.

Linaklotid: K Constella.

Loperamid: K/ munsönderfallande. Loperamid.

Pankreasenzym: K Creon 10000/25000.

Prukaloprid: T Resolor.

SNRI: Duloxetin: K Cymbalta. Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Spasmolytika: T Papaverin.

Tricyklika: Amitriptylin: T Saroten. Klomipramin: T Klomipramin. Nortriptylin:
T Sensaval.

Receptfritt växtbaserat läkemedel: Orala droppar Iberogast.

Icke-läkemedelsklassade preparat

Receptfritt växtbaserat livsmedel: Pulver Proibs.

Receptfri medicinteknisk produkt (mot IBS-D): K Gelsectan

Receptfri medicinteknisk produkt (mot gaser): T GascolDuo

Enligt egen erfarenhet: Kombinationen T Atarax 25 mg, 1 x 2 samt Lunelax 1 x 2, fungerar ofta. Likaså har Venlafaxin många gånger god effekt mot buksmärtorna!

Laktosfri kost kan prövas och ger ofta mindre besvär- även om laktosintolerans inte är visad (Dr Medin, Göteborg.)