Akut leversvikt

Definition

Karakteriseras av nyupptäckt leverskada (transaminasstegring och eventuellt ikterus), koagulopati (PK ≥ 1,5) och hepatisk encefalopati hos tidigare leverfrisk patient.

Kan delas in beroende på hur snabbt leverfunktionen försämras (amerikanska riktlinjer 2023):

• Hyperakut leversvikt < 7 dygn t.ex. vid paracetamol (vanligen > 10g intag), ischemisk leverskada, hepatit A eller E.
• Akut 7 – 21 dygn t.ex. vid hepatit B, graviditetsrelaterad, svampförgiftning
• Subakut > 21 dygn men < 26 veckor t.ex. andra droger/läkemedel än paracetamol

Den tidsmässiga indelningen enligt ovan varierar internationellt.

Orsak

Läkemedel eller drogutlöst (DILI = drug-induced liver injury) är vanligast i västvärlden där paracetamol och amoxicllin/klavulansyra är de två vanligaste läkemedlen. Idiosynkrasiinducerad DILI, då leverskadan inte är relaterad till substansens dos, duration eller administreringssätt förekommer. Andra exempel på läkemedel är flukloxacillin, statiner, azatioprin, infliximab, tricykliska (amitryptilin, klomipramin) och haloperidol. Kokain och ecstacy. Ger oftast transaminasstegring men kan även ge kolestasbild.

Virala hepatiter dvs. hepatit A, B och E är vanligast men D förekommer också. Herpes simplex, CMV, adenovirus, varicella zoster, EBV. Ger transaminasstegring.

Toxiner som amatoxin (vit flugsvamp, lömsk flugsvamp), organiska lösningsmedel, grundämnen (bly, koppar, järn), insekticider, organiska lösningsmedel, naturläkemedel, örttéer, enterotoxiner från bacillus cereus (risrätter, torra livsmedel)

Autoimmun hepatit som karakteriseras av transaminasstegring och positiva antikroppar och förhöjda IgG-nivåer.

Andra infektioner som vid sepsis, miliar tuberkulos, leverabscess.

Graviditetsinducerad leversvikt oftast tredje semestern eller postpartum. Ses vid HELLP syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymer, låga trombocyter) och även vid akut fettlever vid graviditet.

Wilsons sjukdom oftast unga patienter, måttlig transaminasstegring, normal/låg ALP, tecken på intravaskulär hemolys, snabb progress till njursvikt.

Leverischemi ses oftast vid hjärtsvikt, sepsis, trauma, större kirurgi. Lab-bilden domineras av transaminasstegring. Bilirubin och PK försämras oftast trots förbättrade transaminasnivåer.

Budd-Chiaris syndrom dvs. obstruktion av hepatiska venutflödet vanligen pga. levervenstrombos.

Malign infiltration i levern t.ex. vid lymfom, bröstcancer, koloncancer, kolangiokarcinom, småcellig lungcancer, melanom, leukemi.

Symtom

Initialt oftast trötthet och illamående. Ikterus, tröghet. Kan snabbt övergå till medvetslöshet, sepsis, multiorgansvikt.

Utredning

Anamnes: läkemedel, droger, naturläkemedel, örttér, kosttillskott, svampintag, tidigare leverssjukdom? Alkoholanamnes, virala riskfaktorer, vaccinerad för hepatit? Genomgångna hepatiter, utomlandsvistelse, symtomduration.

Klinisk status: vitalparametrar, ikterus, tecken på kronisk leverssjukdom (ascites, benödem), encefalopati (enligt West-Haven kriterierna).

Lab (primärvård): blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus (ASAT, ALAT, albumin, ALP, bilirubin ev. GT), koagulationsstatus (PK, APT), B-Peth ev. hepatitprover, autoantikroppar. Det är oftast avvikande leverprover som initierar kontakt med gastroenterolog som tar över utredningen vilken kompletterar med hepatitserologi (Hepatit A-C, E, EBV, CMV, HSV, VZV), autoantikroppar (AMA, SMA, AMA), elfores, ceruloplasmin, intoxprover inkl s-paracetamol, LD, haptoglobin samt blodgas.

Bilddiagnostik UL-buk med doppler (levervenstrombos? Cirros?), DT hjärna (vid encefalopati), DT buk (ascites, cirros, malignitet), lungröntgen/DT thorax (pleuravätska, malignitet),

Diagnos

Leverskada (stegrade transaminaser, ev. förhöjt ALP och bilirubin), koagulopati (PK ≥1.5) och medvetandepåverkan (klassificera enligt West Haven-kriterierna, se länk under Fördjupning).

Differentialdiagnoser

Encefalit med samtidig leverpåverkan, kardiogen chock med svår leverpåverkan, sepsis med multiorganssvikt.

Behandling

Behandla grundorsaken t.ex. antidot acetylcystein vid paracetamolförgiftning. Stötta vitalfunktioner. Ställningstagande levertransplantation vid dålig prognos.

Vårdnivå

• Vid allmänpåverkad patient eller vid kliniska typiska symtom (ikterus, medvetandepåverkan, ev. ascites) som vid leversvikt rekommenderas direktkontakt med gastroenterolog/internmedicinare för övertag för akut handläggning och inläggning.
• Vid medvetandepåverkan eller påverkan på vitala parametrar så ska de skickas med ambulans till sjukhus då de snabbt kan försämras och kan behöva intensivvård.
• När kliniken är mer oklar t.ex. när patienten enbart har ospecifik trötthet och illamående som symtom rekommenderas labprover enligt ovan inom primärvården för att uppmärksamma leverskadan.
• För övrigt ska dessa patienter inte utredas, handläggas eller följas upp efter inneliggande vård av primärvården.

Fördjupning

West Haven-kriterier

Shingina, A., Mukhtar, N., Wakim-Fleming, J et al. (2023). Acute liver failure guidelines. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 118(7), 1128-1153.

Wendon, J., Cordoba, J., Dhawan et al. (2017). EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of hepatology, 66(5), 1047-1081.

Aktuella mediciner

Acetylcystein: Lösning för nebulisator 200 mg/ml Acetylcystein Meda. Blandas enligt FASS.