Aortadissektion och aortaaneurysm

Orsak

Aortadissektion Typ A är en dissektion inkluderande området proximalt om a. subclavias avgång. Typ B när distalt därom. Dissektionen uppstår till följd av en intimaskada där blodet sedan drivs allt längre in i kärlväggen mellan intiman och median. Ett dissekerat kärl blir försvagat och medför rupturrisk.

Oftast sekundärt till aterosklerotiska förändringar. Riskfaktorer innefattar ålder, hypertoni, rökning, KOL, hyperkolesterolemi, arteritsjukdom, bindvävssjukdom och manligt kön.

Aortaaneurysm föreligger definitionsmässigt vid aortavidd över 30 mm. Aortavidd > 50 mm skall bedömas av kärlkirurg. Aortaaneurysm >70 mm cm ska föranleda akut kontakt.

Symtom

• Akut insättande kraftig smärta i buk, rygg eller retrosternalt.
• Ibland kan smärta ha funnits i flera dagar för att sedan plötsligt accentueras.
• Synkope/presynkope kan uppstå vid insjuknande.
• Generella tecken på cirkulatorisk svikt eller chock (takykardi, hypotoni, blekhet och kallkladdig hud) ska inge misstanke om aortaruptur.
• Cirkulatorisk svikt kan också bero på hjärttamponad, aortainsufficiens eller hemothorax.
• Fokal ischemi kan ge ex. strokesymtom, paraplegi eller buksmärtor.
• Ibland olika blodtryck i armarna. Eventuellt pulsbortfall i extremitet.
• Ofta hypertoni, ffa vid typ B-dissektioner.

Differentialdiagnos

Hjärtinfarkt, lungemboli, pneumothorax, perikardtamponad, pleurit, mediastinit (t.ex. esofagusruptur), akut buk, akut pankreatit, stensmärtor, muskuloskeletal smärta mfl.

Handläggning

Diagnos kan ej säkerställas utan radiologi/ultraljud. DT angiografi har högsta prioritet. Vid misstanke ska patienten skyndsamt, utan fördröjning, transporteras till sjukhus med DT och kirurgisk kompetens. Kontakt med 112 och kirurg inleds omedelbart vid misstanke.

• Håll patienten stillaliggande på bår med sänkt huvudända.
• Starta övervaking inklusive EKG
• Mät blodtryck i båda armarna. Skillnad > 20 mmHg är signifikant.
• Ge syrgas.
• Säkerställ venösa infarter. Gärna två grova kanyler.
• Labb om tillgängligt: Standardprov inklusive Hb, CRP, troponin, CK-MB och D-dimer.
• Genomför akut EKO om tillgängligt och om kompetens finns.
• Smärtlindra med titrerade doser iv. Morfin 5-10mg.
• Blodtryckssänkande behandling vid systoliskt blodtryck > 160mmHg. Ge förslagsvis 20 mg Labetalol (Trandate) långsamt intravenöst över någon minut. Upprepa vid behov var femte minut. Måltryck är 100–120 mmHg.
• Vätska (ex. Ringer-acetat) kan ges intravenöst om om systoliskt blodtryck <90 men bör stoppas när måltryck eller önskad klinisk effekt uppnås.
• Ge gärna tranexamsyra 2g iv.
• Patienten ska hållas fastande tills vidare.