Astma

Se även avsnitten Sensorisk hyperreaktivitet i luftvägarna och Spirometri i detta kapitel och avsnittet Astma hos barn i kapitlet Pediatrik.

Definition

Astma är en heterogen sjukdom som vanligtvis är förenad med kronisk luftvägsinflammation och återkommande luftvägssymtom såsom pipande andning och hosta. Symtomen varierar över tid och i intensitet tillsammans med varierande grad av luftvägsobstruktion. Astma delas ofta in i undergrupperna:

* Allergisk astma, i regel tidig debut, allergi, eventuellt atopi och/eller allergisk rinit. Ofta bra svar på inhalationssteroider (ICS).

* Icke-allergisk astma, sämre svar på ICS.

* Sent debuterande astma utan samtidig allergi. Svårare att få bra behandlingseffekt.

* Astma med permanent luftvägsobstruktion. Efter längre duration och vävnadsomvandling i luftvägarna.

* Astma med överkänslighet för NSAID, ofta med näspolypos och eosinofili.

* Ansträngningsutlöst astma.

* Yrkesastma relaterat till exponering i sitt yrke.

För diagnos krävs symtom från luftvägarna och:

1. Reversibilitet: För vuxna > 12 % förbättring av FEV1 och minst 200 ml vid inhalation av ß2-stimulerare (0,8 mg salbutamol eller 1–1,5 mg terbutalin). Vänta 15–20 minuter. Använd det bästa resultatet av tre tester både före och efter ß-2-stimulerare. (Motsvarande för PEF är > 15 % ökning eller > 60 liter/minut. PEF har dock dålig reliabilitet – därför används idag spirometri som underlag för diagnosen). Eller – om misstanke om astma kvarstår trots normal spirometri.
2. Variabilitet: Mät PEF, och registrera det högsta värdet av tre blås, 2–3 gånger dagligen i 14 dagar. Högsta PEF (efter inhalation av ß2-stimulerare) minus lägsta PEF före inhalation av ß2-stimulerare, dividerat med medel-PEF. Om > 20 % = signifikant variabilitet, det vill säga reversibel luftvägsobstruktion.

Astmadiagnosen stöds av:

* Reversibilitetstest och/eller variabilitetstest enligt ovan.

* Subjektiv positiv effekt av insatta astmamediciner (dock är detta troligen den främsta orsaken till överdiagnosticering)

* Positiv steroidtest med FEV1-ökning  ≥  15 % efter prednisolon 20–30 mg dagligen i 2 veckor

* Positivt provokationstest, till exempel mannitol, ansträngning eller metakolin

Barnastma diagnos sätts vid 3:e luftvägsobstruktiva attacken hos barn under 2 år respektive vid första obstruktiva attacken på barn under 2 år om de redan har eksem, födoämnesallergi eller annan allergi. Vid första obstruktiva attacken och > 2 år kan astmadiagnos sättas.

Orsaker

Kronisk inflammation med ökad känslighet i slemhinnan för olika allergiframkallande eller retande ämnen, ansträngning, kyla eller läkemedel (till exempel ß-blockerare, ASA, NSAID – inklusive COX 1-hämmare). Allergisk sensibilisering (ökande) är en viktig riskfaktor för utveckling av astma och/eller allergisk rinit. Tydlig hereditet. Symtom uppstår vid exponering av en eller flera allergener/irriterande ämnen som pälsdjur, tobaksrök, parfym, trycksvärta, klor i simhallar etc. Rökning både under graviditet och under barnets uppväxt ökar risken för astma hos barnet. För friska icke allergiska barn ökar inte risken att få astma om det finns pälsdjur i hemmet. Eventuellt sänkt tröskel vid trötthet, stress, infektion m.fl. orsaker. Samtidig rinit ökar astmasymtomen (många astmapatienter har också rinit).

Övergående astmasymtom kan vara resultatet av nedre luftvägsinfektion, till exempel virusorsakad bronkit (”förkylning”) respektive klamydiapneumoni. Astmasymtom i samband med luftvägsobstruktion hos småbarn är ofta ett tidigt tecken på astmautveckling. Tre läkarverifierade virusbronkioliter i barndomen motiverar astmadiagnos.

Yrkesastma orsakas av hög- eller lågmolekylära ämnen, till exempel mjöl, trädamm, latex, härdplaster. De sistnämnda i form av akrylater, syraanhydrider eller diisocyanater – ämnena finns i båtar, bilar, limmer, fogskum, tvåkomponentsfärger, tandlagningsmaterial, vid sprutmålning, vid elektroniktillverkning. Yrkesastma kan även orsakas av irriterande gaser (till exempel klorgas, ammoniak, svaveldioxid).

I övrigt finns höga risker för allergiutveckling hos lantbrukare (hö, pollen), bagare (vetemjöl), frisörer (hårvårds-/blekmedel) samt städ-/tvätteriarbetare (rengöringskemikalier). Individer med vissa former av yrkesastma – framför allt diisocyanater – har ofta kvarstående astmasymtom även efter upphörd exponering.

Symtom

Oftast i princip en livslång sjukdom, men kan gå i remission i tonåren hos ca 20 procent. Kan dock uppträda tillfälligt i form av infektionsutlöst-, allergisk- respektive ansträngningsutlöst astma. Bakomliggande luftvägsallergi är en uttalad riskfaktor för fortsatt astmautveckling hos de med virusassocierade bronkioliter som barn.

Bronkobstruktion (bronkospasm) med åtföljande andningsbesvär: Dyspné, ”pip i bröstet”, sänkt PEF och eventuellt förlängt expirium, ronki, hosta (typiskt är nattlig hosta, hosta vid ansträngning eller långdragen hosta). ”Sänkt kondition och trånghetskänsla i bröstkorgen”. Slemhinnesvullnad och ökad slemproduktion. Variabla besvär. Ofta rinitsymtom. Ökade besvär vid luftvägsinfektion. Återkommande långdragna luftvägsinfektioner. De med överkänslighet mot ASA/NSAID uppvisar ofta kroniska symtom från näsa (täppa, rinnande näsa, nedsatt luktsinne, näspolyper) /bihålor.

Status

Förlängt expirium? Allmänpåverkan? Andningsfrekvens? Feber? Distansronki? Rassel? Cyanos? (använd pulsoximeter) Indragningar? Rinitbesvär? (samband övre och nedre luftvägar). Tecken på hjärtsvikt?

Differentialdiagnoser

Astmaliknande tillstånd/sensorisk hyperreaktivitet, KOL (astma kommer relativt akut, KOL utvecklas långsamt. Astma finns i alla åldrar, KOL sällan < 40 år. Astma visar uttalad obstruktivitet, KOL visar andfåddhet. Astma svarar på luftrörsvidgande medel, KOL svarar sämre. Astma visar ofta normal lungfunktion mellan anfall, KOL visar aldrig normalvärden. Astma visar normal röntgen, KOL visar ibland förändringar [avplanade diafragmavalv]. Astma auskulteras oftare med ”pip” i luftrören, KOL auskulteras med tystare lungor).

Dysfunktionell (= ”för hög”) andning – se separat avsnitt, ångestsyndrom, intratorakal struma med kompression av trakea, pseudokrupp, bronkiolit, bronkiektasier, trakeomalaci, främmande kropp.

EILOs (Exercise-induced laryngeal obstruction) karakteriseras av övre luftvägsobstruktion enbart inducerad av ansträngning. Kan vara glottisk (VCD, vocal cord dysfunction) alternativt supraglottisk. Ska inte förväxlas med ej ansträngningsutlöst VCD som i ca 30% förekommer vid samtidig astma och till skillnad från EILO också vanligen har en psykisk komponent. Remiss till ÖNH-klinik som tar ställning till videolaryngoskopi. (EILOs innebär vanligast supraglottisk obstruktion, ibland dysfunktion i stämband med krampartad adduktion av dessa med paradoxal rörlighet; typiskt är inspiratoriska stridor hos ung kvinna med konditionskrävande idrott där astmabehandling inte fungerat. Vanligaste utlösande orsak är hård fysisk aktivitet men även stress, kall luft, starka dofter).

Hjärtsjukdom, pulmonell arteriell hypertension, hypereosinofilt syndrom.

Utredning

Grundlig anamnes (utlösande faktorer? symtombild, hereditet? rökning? läkemedel? kronisk rinosinuit?). Spirometri – kontrollera reversibiliteten – test före och efter inhalation av kortverkande beta-2-stimulerare. Bör erbjudas alla över 6 års ålder med misstänkt astma. Se avsnittet Spirometri i detta kapitel. Variabiliteten kan undersökas med PEF-kurva i samband med symtomregistrering i hemmiljö. Riktad allergiutredning bör ingå, Phadiatop (Ig-E) eller pricktest. Eventuellt lungröntgen, framför allt vid nydebut hos vuxna. Vid svårtolkade mätresultat, men klinisk misstanke, kan provokationstest utföras vid allergimottagning eller motsvarande. Vid misstanke på bronkiell hyperreaktivitet metakolin, ansträngning/torr luft och/eller mannitoltest, och eventuellt NO i utandningsluft, på specialmottagning.

Individer som arbetar med härdplaster (diisocyanater, cyanoakrylat, vissa syraanhydrider) skall innan anställningen påbörjas (och sedan regelbundet) genomgå läkarundersökning (”Härdplastintyg”). Personer med anamnestisk eller statusmässig astma får inte anställas i arbeten som ex.v. sprutmålare (diisocyanater) respektive elektronikmontörer (cyanoakrylater). Anställd som insjuknar under pågående anställning måste omplaceras.

Behandling

Behandlingsmål är: Symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, minimalt behov av symtomatisk behandling (< 2–3 doser/vecka), bibehållen normal lungfunktion, inga akutbesök, inga sömnstörningar, inga medicinbiverkningar och fullgod livskvalitet. Målen fastställs tillsammans med patienten.

Informera om att astma hos vuxna ofta är en livslång sjukdom. Erbjud rökande patienter stöd att sluta röka. Den som är allergisk ska om möjligt undvika symtomgivande allergen. Uppmuntra till fysisk träning; se www.fyss.se (måttlig intensitets träning 5 ggr/vecka om minst 30 minuter/tillfälle). Vid behov kan bronkvidgande medel tas innan ansträngning. Rekommendera influensa – (årligen) och pneumokockvaccination (räcker med en injektion om man inte tillhör högriskgrupp). Viktreduktion vid fetma kan ha en positiv effekt. Vid kraftig eosinofili (10–15 %) ska  remiss skickas till allergolog. (Hypereosinofilt syndrom?) Interprofessionell samverkan med läkare, astma/KOL sjuksköterska, fysioterapeut, allergikonsulent och kurator/psykolog är av stort värde.

Egenvård: Förebyggande: Undvik rökning under graviditet. Utsätt inte barn för passiv rökning – den viktigaste faktorn för att påverka och för att minska risken för allergisk astma hos barn tycks vara att modern inte röker. Låt hemmet vara djurfritt vid påvisad pälsdjursallergi. Undvik övervikt. För att minska astmasymtom: Rökstopp. Minska exponering för damm och kemikalier. Minska exponering för allergena och/eller retande ämnen i hemmiljö (t.ex. kvalster och pälsdjur). Fysisk träning minskar andfåddheten. Personer med lindrig till måttlig astma kan träna på samma villkor som friska. PEF-mätning som patienten hanterar själv (PEF-mätare skrivs ut på hjälpmedelskort). För gravida och ammande gäller det att fortsätta med ordinerad astmabehandling. De mediciner som användes idag är säkra och innebär en försumbar risk till skillnad från den risk som föreligger vid en dåligt kontrollerad astma

Behandlingsrekommendationerna för vuxna: Såväl upptrappning som nedtrappning bör ske enligt stegvist schema. Hos patienter med optimal lungfunktion, som varit symtomfria i 2–4 mån bör nedtrappning ske i motsatt ordning. Behandling enligt steg 1–3 sker i primärvård. På steg 4 kan patienten remitteras från primärvården till en högre vårdnivå om ej tillräcklig behandlingseffekt och på steg 5 ofta aktuellt med remiss till specialistklinik.

På alla steg gäller: Astmautbildning, inhalationsteknik, stöd för följsamhet och skriftliga behandlingsplaner. Faktorer som kan orsaka symtomförändring ska utvärderas.

* Steg 1: Vid symtom högst två gånger i månaden: FABA (Fast acting beta-2-receptor agonist) och lågdos ICS inhaleras vid behov.  Ska ges som en fast kombination av ICS+FABA. Snar uppföljning på behandlingen.

* Steg 2: Om ej astmakontroll på steg 1: Lågdos ICS dagligen som underhållsbehandling, med tillägg av ICS + FABA vid behov.

* Steg 3: Om ej astmakontroll på steg 2: Behandling med låg till medelhög dos ICS + snabbverkande LABA dagligen samt vid behov eller låg till medelhög dos ICS + LABA i fast dosering dagligen och SABA  vid behov. Som alternativ till doshöjning av ICS kan man överväga LTRA.

* Steg 4: Om ej astmakontroll på steg 3: Medelhög till hög dos ICS + LABA + LAMA. Tillägg av LTRA kan övervägas om detta inte utvärderats tidigare. Om ej tillräcklig behandlingseffekt kan patienten remitteras till högre vårdnivå.

* Steg 5: Om ej astmakontroll på steg 4:  Överväg remiss till specialistklinik för ställningstagande till vidare behandling: Förutom samma behandlin som på steg 4 + tillägg av biologiska läkemedel (anti-IgE (omalizumab), anti-IL5/5R, anti-IL-4R), makrolidantibiotikum eller perorala steroider. Överväg även temperaturreglerat laminärt luftflöde (filtrerad allergenfritt luftflöde nattetid) TLA.

På alla nivåer kan en peroral kortisonkur behövas vid exacerbation; ex.v. vid luftvägsinfektion. Ge tabl. prednisolon 5 mg 30–40 mg/dag i 1- eller 2-dos under 7–10 dagar. Nedtrappning behövs inte.

Underhållsbehandling under graviditet och amning: Behandling som ovan beskrivits. Risken för att fostret kommer till skada av underbehandlad svår- eller kronisk astma överstiger ev. risker av medicineringen. Samtliga beskrivna läkemedel kan användas men nyinsättning av leukotrienantagonist under graviditet bör dock om möjligt undvikas.

Uppföljning: Läkemedelsbehandlad astma bör ha besök 1–2 gånger per år. Kontrollera graden av besvär gärna i form av frågeformulär som Asthma Control Test (ACT) www.astmacontrolltest.com. Före dosökning ska adherence och inhalationsteknik kontrolleras. Glöm inte att följa upp om ev. rökning, fysisk aktivitet, vikt och ev. trigger- och riskfaktorer. PEF kurva om detta tagits med till besöket och ev. uppföljning med ny spirometri (dåligt kontrollerad astma varje år – välkontrollerad astma vart tredje år).

Kom ihåg:

Binjurebarksvikt eller osteoporos – är ej beskrivet vid låga – medelhöga doser av inhalationssteroid.

Lokala biverkningar som candidainfektioner (skölj munnen efter inhalation) och heshet är vanliga.

Högdosbehandling av ICS kan ge ökad risk för benskörhet och ökad risk för grå starr. Vanligaste tidiga tecknet på systemeffekt av ICS i högdos är tunn hud och underhudsblödningar (”bruising”).

Det tar ett par veckor av inhalationssteroid innan full terapeutisk effekt uppnås, men effekt visas inom timmar vid enstaka inhalationer.

Vid förkylning ordinerar man dubbel till fyrdubbel dos av ICS i 2–3 veckor (minskar hyperirritabiliteten i luftrören).

Inhalationstekniken är avgörande för god behandling.

Vid allergisk, icke- eosinofil astma har inhalationssteroid inte lika god effekt.

Obs att enbart behandling med långverkande ß2-agonist utan steroid ökar risken för svåra/ev. livshotande astmaanfall.

Många astmatiker har en rinit som bör behandlas, vilket kan förbättra astmasymtomen.

Remittera patienten till medicin-/lung-/allergiklinik vid svår astma.

Inhalationssteroider i hög dos alt perorala steroider kan där provas, ev. med tillägg av omalizumab, Xolair, vid svår Ig-E medierad astma.

Patienter med svårkontrollerad astma som trots hög dos inhalationskortison uppvisa lätt förhöjd nivå av eosinofiler i blod och eller förhöjt NO, kan ha svår T2-driven eller eosinofil astma. Dessa patienter bör också remitteras till specialistmottagning för utvärdering med tanke på eventuell behandling med biologisk behandling. Nucala, Fasenra och Cinqaero riktar sig mot Interleukin-5 medan Dupixent blockerar IL4/13. Remittera även patienter som behöver orala steroider för att uppnå acceptabel astmakontroll. Se avsnittet om eosinofil astma. Innan man drar slutsatsen att patienterna har en genuint svår relativt steroidresistent astma bör man klargöra att man också behandlat interfererande samsjuklighet som kan bidra till att göra astman mer svårkontrollerad. Detta kan vara samtidig Rinit eller Rinosiniusit, Fetma eller rökning. Se även avsnittet Rinit.

Vårdnivå

• För patienter på behandlingssteg 1-3 sker behandlingen i primärvården
• Om patient på behandlingssteg 4 ej blir kontrollerad kan denne remitteras till högre vårdnivå
• På behandlingssteg 5 blir det många gånger aktuellt med remiss till specialistklinik

Akut behandling av vuxna med astma:

Se avsnittet Astma hos vuxna. Akut astmaanfall hos vuxna

Akut behandling av barn med astma: 

Se avsnittet Astma hos barn i kap. Pediatrik.

Fördjupning

”Allergi och annan överkänslighet i praktisk sjukvård”.
(Studentlitteratur)

FYSS

KOL och astma kan orsakas av eller förvärras av arbetet. Läkartidningen nr 49 2015. sid. 2200–2214. 

Läkemedelsboken 2014: Farmakologisk behandling av astma,
www.lakemedelsboken.se

Läkemedelsverket Information från Läkemedelsverket nr 1 2023. Läkemedelsbehandling vid astma, behandlingsrekommendation, www.lakmedelsverket.se

Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL. 2020.
www.socialstyrelsen.se

TLV Omprövning av inhalationsläkemedel för behandling av astma och KOL. 2015, www.tlv.se

Astma Kontroll Test www.asthmacontroltest.com

Svenska Barnläkarföreningen, www.blf.net

Global Initiative For Asthma www.ginasthma.org

Patientinformation:

www.astmaoallergiforbundet.se

www.astma.com

Aktuella Mediciner

Antikolinergika

Ipratropium: Inhal. lösning/Inhal. spray Atrovent. Inhal. lösn. Ipraxa.

Tiotropium: Inhal. Braltus. Inhal. Spiriva. Inhal. vätska Spiriva Respimat.

Antikolinergika+snabbverkande ß2-agonist (ipratropium + salbutamol): Inhal. lösning Combivent. Inhal. lösning Ipratropium/Salbutamol. Inhal. lösning Ipramol. Inhal. lösning Salipra. Inhal. lösning Sapimol.

ß2-agonist kortverkande

Salbutamol: Inhal. lösn./spray Airomir. Inhal. spray Airomir Autohaler. Inhal. spray Airsalb. Inhal. pulver Buventol Easyhaler. Inhal. lösn. Salbutamol. Inhal. pulver Ventilastin Novolizer. Inhal. lösn./Oral lösn. Ventoline. Inhal. pulver Ventoline Diskus. Inhal. spray Ventoline Evohaler.

Terbutalin: Inj. Bricanyl. T Bricanyl Depot. Inhal. pulver Bricanyl Turbuhaler.

ß2-agonist (kort- + långverkande)

Formoterol: Inhal. pulver Formatris Novolizer. Inhal. pulver Oxis Turbuhaler.

ß2-agonist långverkande

Salmeterol: Inhal. pulver Serevent Diskus. Inhal. spray Serevent Evohaler.

ß2-agonist långverkande + steroid

Formoterol + Budesonid: Inhal. pulver Bufomix Easyhaler. Inhal. pulver DuoResp -Spiromax. Inhal. pulver Symbicort Turbuhaler.

Formoterol + Beklometason: Inhal. spray Innovair.

Formoterol + Flutikason: Inhal. spray Flutiform.

Salmeterol + Flutikason: Inhal. pulver Airflusal Forspiro. Inhal. pulver Salmeterol/
Fluticasone Cipla. Inhal. pulver Seretide Diskus. Inhal. spray Seretide Evohaler.

Vilanteroltrifenatat+Flutikason: Inhal pulver Relvar Ellipta.

Leukotrienreceptorantagonist

Montelukast: Granulat/T/Tuggtabl. Singulair. Granulat/T/Tuggtabl. Montelukast.

Steroider

Beklometason: Inhal. spray AeroBec/AeroBec Autohaler. Inhal. pulver Beclomet Easyhaler.

Budesonid: Susp. f. inhal. Budesonid. Inhal. pulver Giona Easyhaler. Inhal. pulver -Novopulmon Novolizer. Inhal. pulver Pulmicort/Pulmicort Turbuhaler.

Ciklesonid: Inhal. spray Alvesco.

Flutikason: Inhal. spray Fluticasone Cipla. Inhal. pulver Flutide Diskus. Inhal. spray Flutide Evohaler. Inhal. spray Flutiform.

Mometason: Inhal. pulver Asmanex Twisthaler.

Steroider, parenterala/ perorala

Betametason: Inj./T Betapred.

Hydrokortison: Inj. Solu-Cortef.

Prednisolon: T Prednisolon.

Teofyllin

Teofyllin: T Theo-Dur. Inj. Teofyllamin.

Övrigt: (vid svår Ig-E medierad allergisk astma)

Omalizumab: Inj. Xolair (specialistpreparat).

Vaccin mot pneumokockfektion

Inj. Pneumovax.

Inj. PPV23