Bipolär sjukdom

Se även avsnitten Depression, Mani, Hypomani, Cyklotymi.

Definition

Återkommande förändring av stämningsläget med perioder av såväl depression som mani och/eller hypomani. Kroniskt sjukdomstillstånd. Debuterar i regel efter puberteten. Flera närliggande sjukdomstyper:

Bipolär sjukdom typ I:

Den klassiska ”manodepressiva” bilden. Enligt DSM-5 och ICD-11 räcker det med en manisk episod för att ställa diagnosen. Nästan alla som drabbas av en manisk episod får nämligen också depressioner. Vid mani ska symtomdurationen vara minst 7 dagar, kortare vid behov av slutenvård. Psykotiska symtom är vanliga. I Amerika ser man cykloid psykos/post-partum psykos som en sorts mani ”Bells mania”. Bipolär sjukdom är den vanligaste underliggande psykiatriska diagnosen vid katatona symtom.

Bipolär sjukdom typ II

Förväxlas ibland med recidiverande unipolära depressioner. Funktionsnedsättningen är inte lika uttalad som vid bipolär I. Enligt DSM-5 och ICD-11 måste det utöver en depressiv episod förekomma minst en hypoman episod för diagnos. Hypomanin ska vara i minst 4 dagar. Symtomen har lägre intensitet än vid mani.

Åtminstone en tredjedel av de som drabbas av bipolär sjukdom upplever någon gång s k ”rapid cycling”, vilket definieras som minst fyra sjukdomsepisoder under ett år.

Organiskt förstämningssyndrom/Sekundär bipolär sjukdom:

Till följd av hjärnskada; stroke, demens, neurologisk sjukdom.

Cyklotymi

Innebär ett mönster av mindre uttalade förändringar av stämningsläget över tid. Anses tillhöra gruppen bipolära sjukdomar. Se avsnittet Cyklotymi.

Recidiverande depressioner

Kan vara en del i bipolär sjukdom om en manisk eller hypoman episod visar sig så småningom. OBS! Exakt samma kriterier gäller för unipolära och bipolära depressionsepisoder.

Hypertymt temperament (se nedan under Symtom)

Motsatsen till dystymi. Som att alltid vara lite hypoman.

Borderline personlighetssyndrom uppträder ofta tillsammans med bipolär sjukdom (se avsnittet Personlighetssyndrom).

Orsak

Stark hereditet. Individuell sårbarhet i stressfylld miljö (trauma, dygnsomställningar, sömnsvårigheter med flera). Kan utlösas av antidepressiv medicinering.

Symtom

Mani och hypomani: tydlig avgränsad period av ihållande förhöjt, irritabel/expansiv stämningsläge, ökad målinriktad aktivitet och energi samt minst tre av symtom för att kunna ställa en diagnos:

• grandiositet eller förhöjd självkänsla
• minskat sömnbehov
• talträngd
• tankeflykt
• lättdistraherad
• omåttligt engagemang i aktiviteter med sannolikt obehagliga konsekvenser (nedsatt omdöme)

Vid depressiv episod talar vissa faktorer för att det kan föreligga en bipolär sjukdom i stället för ”enbart” depression.

Tecken talande för detta är: hereditet för bipolär sjukdom, snabb symtomutveckling, recidiverande (> 5) depressioner, inslag av atypisk depression (sötsug, hyperfagi, hypersomni), utebliven effekt av antidepressiv behandling alternativt övergång i hypomani/mani, lång och stormig sjukdomsepisod med korta intervall av normal funktion och negativ påverkan av sjukdomen på äktenskap/arbete etc., ångestsjukdom, personlighetsstörning (kan uppfattas som dramatiserande, stökig, egocentrisk, utagerande och oberäknelig personlighet), missbruk, blandepisoder med dysforisk hypomani, tidig debut av stämningsförskjutning (ofta i tonåren), post partum debut, psykotisk depression, god förebyggande effekt av litium.

Ingen tydlig utlösande faktor, varar 4 månader eller mer.

För diagnos krävs ihållande, genomgående nedstämdhet/minskat intresse under minst 2 veckor samt minst fyra av symtomen:

• vikt- och aptitförändring
• psykomotoriska hämning eller agitation
• sömnstörning
• brist på energi
• pessimistiska tankar kring skuld och värdelöshet
• nedsatt tanke- och koncentrationsförmåga
• livsleda och självmordstankar

Hypomani innebär förhöjt stämningsläge eller irritabilitet. Förhöjda stämningsläget kan göra individen mer kreativ, aktivare, kritiklös. Ev. utsvävningar ekonomiskt, sexuellt mm. Ökat ord- och tankeflöde. Se avsnittet Hypomani.

Cyklotymi innebär sviktande reglering av stämningsläget med snabbt växlande hypomana/depressiva symtom, irritabilitet och vredesutbrott. Se avsnittet Cyklotymi.

Hypertymt temperament präglas av ett ganska stabilt och kontinuerligt höjt stämningsläge. Personen är glad, översvallande, överoptimistisk. Varm, utåtriktad, pratsam, skämtsam, självsäker och ibland skrytsam, har litet sömnbehov, är energisk, engagerad och stimulisökande och är fylld av planer. Kan drabbas av recidiverande depressioner.

Blandtillstånd (mixed-state) – maniska och depressiva symtom förekommer samtidigt, enligt DSM-5 krävs uppfyllda kriterier för en manisk/hypomanisk/depressiv episod och minst tre depressiva/maniforma symtom samtidigt. Depressivt tankeinnehåll med manisk handlingskraft kan vara en farlig kombination ur suicidhänsyn. Påminner om agiterad depression.

Bipolär sjukdom är associerad med flera psykiatriska sjukdomar som ADHD, ångestsjukdom, borderline personlighetsstörning, missbruk samt somatisk samsjuklighet.

Utredning

En patient med misstänkt bipolär sjukdom bör utredas av psykiater.
Anamnes: hereditet, debutålder, förlopp, episoder, tidigare medicinering och reaktioner på detta. Annan psykiatrisk sjukdom, somatisk sjukdom, sociala förhållanden, missbruk.

Anamnesen bör kombineras med strukturerad diagnostik via tex MINI eller SCID-5 CV. Dessutom finns flera instrument att tillgå; tex screening för bipolaritet – MDQ, skattningsskala för svårighetsgrad av mani – YMRS, depressivitet – MADRS, kartläggning av alkohol/drogmissbruk – AUDIT/DUDIT.

Somatiskt status för att finna somatisk sjukdom. Riktade labprover tex blodstatus, glukos, elektrolyter, kreatinin, albumin, TSH, leverprover. EKG. Bilddiagnostik (CT, MRT) och EEG (epilepsi, degenerativ sjukdom) om anamnes och status talar för nytta med detta. Drogscreening. Längd, vikt, puls, blodtryck. Neurologisk undersökning.

Suicidriskbedömning bör göras vid upprepade tillfälle pga förhöjd suicidrisk. Klinisk bedömning kompletterad med en strukturerad intervju. Mest använd är C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale). Katatonisymtom skattas med BFCRS.

Differentialdiagnos

Somatisk sjukdom som hypo/hypertyreos, Mb Cushing, demens, hjärnskada, hjärntumör, ALS, MS med flera. Läkemedel tex kortison. Missbruk.

Annan psykiatrisk diagnos recidiverande unipolär depression, schizoaffektivt syndrom, cykloid psykos (akut polymorf psykos), borderline, andra personlighetssyndrom, psykotiskt syndrom UNS, cyklotymi.

Behandling

Sker via psykiater eller i nära samråd med sådan, helst på specialistmottagning.

Behandlingsstrategier utöver symtomatisk behandling (hypnotika och sedativa) enligt Svensk Psykiatrisk Förening:

Vid hypomani/måttlig mani: Neuroleptika med indikation mani (haldoperidol, olanzapin, risperidon, aripiprazol, quetiapin, ziprazidon, paliperidon).

Vid svår mani/blandtillstånd: Neuroleptika med indikation mani samt litium eller valproat som stämningsstabiliserande. Intramuskulär behandling vb (haloperidol, aripiprazol eller zuklopentixol i kombination med prometiazin och/eller lorazepam).  ECT livräddande vid deliriös mani.

Vid bipolär depression: quetiapin eller litium och lamotrigin. Kombination av antidepressiva (fluoxetin, sertralin) i kombination med stämningsstabiliserare (atypiskt neuroleptika, litium, natriumvalproat). KBT eller annan riktad psykoterapi. Vid terapisvikt ECT. Vid katatoni lorazepamtest, om positivt lorazepambehandling eller ECT.

Litium har en suicidpreventiv effekt enligt studier. Om patienten inte klarar de gastrointestinala biverkningarna av Litiumsulfat (Lithionit) kan man enkelt söka licens för litiumkarbonat eller litiumcitrat.

Förebyggande medicin vid bipolär sjukdom typ 1: Förstahandsbehandling är litium. Alternativt eller tilläggsbehandling är atypiska neuroleptika, valproat, karbamazepin eller lamotrigin. Ev antidepressiva som tillägg. Ett motiv för att lägga till antidepressiva trots risk för switch etc är att försöka uppnå ångestblockad om patienten har handikappande ångest.

Förebyggande vid bipolär sjukdom typ 2: Monoterapi eller kombination av lamotrigin, atypiska neuroleptika, antidepressiva, litium, valproat. Medicinsk evidens saknas i nuläget.

Antikonception övervägs vb. vid förebyggande behandling. Flera preparat är teratogena, särskilt natriumvalproat!

En krisplan där patient/anhöriga/ev arbetsgivare kommer överens om vad som ska ske vid tidiga tecken, så att omgivningen snabbt reagerar vid ev skov framledes. Ev. behövs en social intervention för att räta upp havererad ekonomi etc. efter maniskt skov. Koppla in kurator.

Egenåtgärder: Regelbundenhet betr. livsmönster inkl. sömnvanor, stressreducering, regelbunden fysisk träning, ej tobak/narkotika/alkohol.

Fördjupning

SPF-kliniska-riktlinjer-om-Bipolär

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. eFYSS. http://www.fyss.se

Hjälplinje:

https://hjalplinjen.se/ Eller ring 90390.

Aktuella Mediciner

Antidepressiva

SSRI: T Citalopram. T Sertralin. T Fluoxetin.

Stämningsstabiliserare
Antiepileptika

Valproinsyra: T Ergenyl Retard.

Lamotrigin: T Lamictal. T Lamotrigin.

Topimarat: T Topimax.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp/T Tegretol. T Tegretol Retard.
T Trimonil Retard.

Neuroleptika

Olanzapin: T/Inj Zyprexa.

Quetiapin: T Seroquel Depot. T Quetiapin.

Haloperidol: T/Inj/Oral lösn Haldol. Inj Haldol Depot

Risperidon: T Risperidon, Risperdal.

Paliperidon: T Invega. Depotinj Xeplion mfl.

Aripiprazol: T/Inj Aripiprazol, T Abilify. Inj Abilify Maitena

Ziprazidon: K Ziprasidon. K Zeldox.

Zuklopentixol: T Cisordinol, Inj Cisordinol, Inj Cisordinol-Acutard, Inj Cisordinol Depot.

Litium

Litiumsulfat: T Lithionit.

Litiumcitrat: T Litarex.

Litumkarbonat: T Litiumkarbonat.