Hemofili typ A och B, blödarsjuka

Definition

Sjukdomarna som innebär i gruppen blödarsjuka innebär nedärvd brist på en koagulationsfaktor. Hemofili typ A innebär brist på faktor VIII och Hemofili typ B innebär brist på faktor IX. von Willebrands sjukdom behandlas i ett separat avsnitt i detta kapitel.

Orsak

Hemofili är en medfödd brist på koagulationsfaktorer och nedärvs könsbundet. Hos 50% finns ingen tidigare känd hereditet. Hemofili A är vanligast och har brist på normalt fungerande faktor VIII. Hemofili B har motsvarande defekt av faktor IX. Det finns även andra, mer ovanliga hemofiliformer vilka numera kallas ”rare bleeding disorders”.

Förvärvad hemofili A uppstår då antikroppar som neutraliserar faktor VIII bildas, tex i samband med autoimmun sjukdom, malignitet, graviditet, även läkemedelsinducerat.

Symtom

Hemofili delas in i olika svårighetsgrader. Svår form: <1% . Moderat form:1% – 5%. Mild form >5% till 40%. Normalbefolkningen har 50-150% av respektive faktor.

Symtom vid måttlig och svår sjukdom är smärtsamma blödningar i leder och muskler som kommer spontant eller vid måttligt trauma. Detta leder i sin tur till ledinflammation och funktionsnedsättning. Man kan också ha blödningar i slemhinnor, i luftvägar (näsblödning) med risk för ofri luftväg.

Mag–tarmkanal (melena) och urogenitalsystemen (hematuri). Retroperitoneal blödning kan ge rygg-eller buksmärta. Intrakraniell blödning kan ge huvudvärk eller neurologiska symtom. Blödning i muskler kan ge upphov till kompartmentsyndrom. Främst vid den svåra formen kan blödningar uppstå redan tidigt i livet.

Tidigare var risken för blodsmitta (hepatit C, HIV) stor av faktorkoncentraten men numera är denna risk helt eliminerad.

Svåra blödningar kan uppkomma i samband med operationer och trauma även hos personer med mild Hemofili.

Utredning

Blodstatus, elektrolytstatus. PK, APT-tid. PK är normalt, medan APT-tiden kan vara förlängd.

Vid misstänkt blödarsjuka remitteras patienten till Hemofilicentrum på Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg eller Universitetssjukhuset i Malmö.

Behandling

Profylaktisk behandling med faktorkoncentrat 2-3 gånger per vecka ges till patienter med svår och ibland måttlig hemofili redan från tidig ålder. Patienterna lär sig hembehandling.

Patienterna ska inte rutinmässigt få trombosprofylax vid kirurgi. Undvik CVK, artärpunktion, intramuskulära injektioner samt nasal intubation.

Vid mild eller moderat form räcker ofta behovsbehandling, dvs i samband med blödning men profylaxbehandling kan vara aktuell särskilt vid moderat hemofili.

Mild Hemofili A kan vanligtvis behandlas med desmopressin som höjer faktor VIII.

Tranexamsyra används som tillägg till behandling vid många olika blödningar, framförallt från slemhinna.

Då blödning misstänks bör patienterna tas om hand med förtur. Ta kontakt med koagulationsjour/Hemofilicentrum och vara frikostig med utredning med bilddiagnostik: Ultraljud, CT buk, thorax, beroende på symtomlokalisation.

Vid symtom och fynd som talar för intrakraniell blödning ges faktorkoncentrat innan bilddiagnostik.

Ett beredskapslager av det faktorkoncentrat som kan bli aktuellt finns antingen hemma hos den blödarsjuke eller vid den sjukvårdsinrättning där den blödarsjuke mest sannolikt kommer att behandlas.

Enheter av faktorkoncentrat som bör tillföras räknas ut med hjälp av: nivå som bör uppnås i plasma (kIE/mL) samt vikt (kg).

Vid lindrig led eller muskelblödning höjs faktornivån till 30-40 % av normal faktorhalt (0,3–0,4 kIE/mL).

Vid större eller allvarlig blödning höjs faktornivån till 60–80 % av normal faktorhalt (0,6–0,8 kIE/mL).

Vid stora operativa ingrepp eller livshotande blödning höjs faktornivån till 100 % av normal faktorhalt (1,0 kIE/mL).

Utbytet av intravenös tillförsel av faktor VIII är cirka 100%. Utbytet av faktor IX är, på grund av större distibutionsvolym, endast 50-60%, lägre för rekombinant än för plasmabaserad faktor IX.

Vid akuta större blödningar ges vanligen faktor VIII-koncentrat tre gånger per dygn och faktor IX-koncentrat två gånger per dygn pga olika halveringstid.

En enhet faktor VIII-koncentrat per kilo kroppsvikt höjer halten av faktor VIII i blodet med 2% (2 kIE/mL).
Till en person med svår hemofili A som väger 70 kilo ges således vid en allvarlig blödning 3 500 enheter faktor VIII om faktorhalten ska höjas till 100%.

Till en person med svår hemofili B som väger 70 kilo ges initialt vid en allvarlig blödning 5000 enheter faktor IX.

Inhibitorer, neutraliserande antikroppar, kan bildas mot faktorkoncentraten och göra behandling med dessa verkningslös. Man kan behandla detta med förstärkt profylax. Patienter med hög halt inhibitorer och blödning behandlas med rekombinant faktor VIIa (Novo-Seven) eller aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (Feiba).

Färsklagrad plasma kan ges som initial terapi om dröjsmål med faktorterapin kan förutses.

Allmänna åtgärder.

Luftvägshinder kan utvecklas snabbt vid blödning i andningsvägar.

Fasciotomi vid kompartmentsyndrom utförs först efter tillförsel av faktorkoncentrat.

Ledblödningar behandlas med kylning, spjälning samt elastisk linda.

Kvinnor som är anlagsbärare kan ha problem med menorragi och kan behandlas med tranexamsyra, desmopressin eller kombinerade p-piller. Graviditet och förlossning sköts tillsammans med Hemofilicentrum.

Fördjupning

Läkemedelsverket. Meddelande till hälso- och sjukvårdspersonal angående förvärvad hemofili förknippat med klopidogrel (Plavix®). länk

SBU. Behandling av blödarsjuka med koagulationsfaktorer. 2011. länk

Svenska riktlinjer för vård och behandling av blödarsjuka. 2013.

Patientinformation

https://www.blodarsjukaguiden.se

Förbundet Blödarsjuka i Sverige. https://www.fbis.se

Aktuella läkemedel

Desmopressin: Octostim

Tranexamsyra: Cyklokapron

Faktor VIII; Adynovi, Elocta, Advate

Faktor IX: Alprolix

Aktiverad rekombinant koagulationsfaktor VII: NovoSeven

Faktor koncentrat vWF och Vlll: Haemate. Wilate

Protrombinkomplex, aktiverat: FEIBA