Depression hos vuxna
Se även Depression hos äldre i kapitlet Geriatrik liksom avsnittet Bipolär sjukdom mfl i detta kapitel.
Definition
Depression kännetecknas av ihållande och genomgående nedstämdhet, förlust av intresse eller nöje av att göra aktiviteter som tidigare gett tillfredsställelse (anhedoni). Depressioner kan återkomma under livet och varar i typfallet i 3–24 månader. Vanligt tillstånd som drabbar en tredjedel av svenska kvinnor och femtedel av männen någon gång under livet.
Orsak
Multifaktoriell där både biologisk sårbarhet och psykosociala komponenter bidrar.
Symtom
Egentlig depression kriterier (DSM-5):
Minst fem av följande symtom under samma tvåveckorsperiod där minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse eller minskad glädje måste föreligga.
- Nedstämdhet större delen av dagen så gott som dagligen.
- Klart minskat intresse eller minskad glädje.
- Betydande viktnedgång eller viktuppgång.
- Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn).
- Psykomotorisk agitation eller hämning.
- Svaghetskänsla eller brist på energi.
- Känsla av värdelöshet eller obefogade/överdrivna skuldkänslor.
- Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga/obeslutsamhet.
- Återkommande tankar på döden, återkommande självmordstankar, självmordsplaner eller självmordsförsök.
Symtomen orsakar ett lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden och beror inte på somatisk sjukdom, missbruk eller förklaras bättre av annan psykisk sjukdom. Det får inte ha förekommit någon hypomani eller mani. Då ska istället diagnosen Bipolär sjukdom ställas.
Lindrig depression innebär att diagnoskriterierna precis är uppfyllda, symtomen är besvärande, men hanterbara och det finns bara en lättare nedsättning i att upprätthålla vardagliga sysslor och relationer. Ca 10-20 MADRS-intervjupoäng.
Medelsvår depression har fler och mer intensiva symtom. Patienten har svårt att upprätthålla sina vardagliga sysslor och relationer. Ca 20-30 MADRS-intervjupoäng.
Svår depression medför så många och svåra symtom att de orsakar betydande lidande. Patienten kan inte hantera dem, vilket leder till uttalad funktionsnedsättning avseende vardagliga sysslor och relationer. >30 MADRS-intervjupoäng.
Det finns många olika sorts sjukdomsbilder beskrivna inom depressionsområdet. Man kan därför ange specifikationer i DSM-5. Vanligast torde vara inslag av ångest, följt av atypiska drag (avledbarhet, ökad aptit, blytunga armar och ben, känslighet för att bli avvisad), årstidsrelaterat mönster, psykotiska symtom (oftast orimliga skuldkänslor, felaktig tro på egen finansiell ruin, att kroppen inte fungerar), melankoli (den klassiska depressionen med tidigt morgonuppvaknande, viktnedgång, skuldkänslor, hämning, ingen avledbarhet och total anhedoni), katatoni (oftast hämning), peripartumdebut, blandade drag (inslag av maniska symtom). Om symtomen varar mer än i två år sätts istället diagnosen:
Ihållande depression ICD-10: F34.1 (DSM-5: 300.4)
Kallas också dystymi eller kronisk depression. Karaktäriseras av nedstämdhet större delen av dagen de flesta dagar under minst 2 år eller – hos ungdomar under minst 1 år. Samt minst två av: Aptitförändring, sömnstörning, brist på energi, låg självkänsla, koncentrationssvårigheter/obeslutsamhet samt hopplöshetskänslor.
Patienten verkar inte kunna känna genuin glädje oavsett situation och upplever att stämningsläget svänger runt en lägre medellinje än andra människors. Ofta minns de inte att de har mått bra i vuxen ålder. Således närliggande personlighetssyndromen.
Status
Somatiskt och psykiskt status med beaktande av somatisk/psykiatrisk samsjuklighet.
Alltid suicidbedömning.
Differentialdiagnoser
Annan psykiatrisk diagnos beaktas som tex generaliserat ångestsyndrom (GAD), akut stressreaktion, personlighetssyndrom, bipolär sjukdom, schizofreniutveckling.
Neuropsykiatrisk funktionsstörning som ADHD eller autismspektrumstörning.
Samsjuklighet med somatiska sjukdom.
Psykosociala påfrestningar, sömnbrist, stress, svåra livshändelser. Utmattningssyndrom. PTSD.
Missbruk: alkohol, narkotika, läkemedel.
Utredning
Depressionsdiagnostiken vilar på tre ben: Anamnes, status och MADRS. Den i särklass viktigaste av dessa ben är status! Avledbarhet skiljer djupare depressiva tillstånd från exempelvis personlighetssyndrom och ångetstillstånd. Pga betydande både somatisk och psykiatrisk samsjuklighet är det viktigt att en grundlig utredning görs inom primärvården. Många psykiatriska tillstånd är svåra att skilja från varandra i tidigt skede. Som komplement till klinisk bedömning kan en bred strukturerad intervju göras. I primärvården används den diagnostiska intervjun MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview). Denna finns att hämta på www.kunskapsguiden.se där även en kort utbildning för att börja använda den återfinns. Inom psykiatrin används ibland SCID-5 CV.
Suicidriskbedömning, genom en strukturerad klinisk bedömning, gör fortlöpande. Finns flera bedömningsinstrument v.g. se avsnitt Suicidriskbedömning. De bidrar framför allt till att man inte missar någon relevant information till sin bedömning.
Basala labprover:
Blodstatus, kreatinin, natrium, kalium, calcium (hyperkalcemi), albumin, glukos, TSH, T3/4, ASAT, B12, folsyra, 25-OH vitamin D. B-PEth vid misstanke om alkoholöverkonsumtion. Ytterligare provtagning enligt statusfynd. Drogtest/urinsticka vb
Läkemedelsanamnes och missbruksanamnes.
Om indicerat utifrån anamnesen CT/MRT-hjärna och EEG.
Depression dubblerar mortalitet. Komorbiditet med depression ökar risken x3. Särskilt hög risk för hjärt-kärlsjukdomar.
Behandling
Patienten bör erbjudas en aktiv uppföljning, kontinuitet och ett strukturerat omhändertagande, med hög tillgänglighet. Målet är fullständig remission. Fortsatt behandling 6–12 månader efter uppnådd remission. Närstående, arbetsplats och vb socialtjänst kan involveras.
Lindrig – Medelsvår depression:
De flesta patienter med lätt – medelsvår depression behandlas i primärvård.
Motion har dokumenterad antidepressiv effekt; minst 2–3 pass/ vecka med måttlig fysisk aktivitet under minst 9 veckor. Överväg FaR.
Livsstilsåtgärder: Regelbundenhet i livsföringen, inkl. sömn. Måttlighet med alkohol. Stressreduktion.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) samt Interpersonell terapi (IPT) och psykodynamisk korttidsterapi (korttids-PDT) har dokumenterad effekt.
Behandla sömnstörning med i första hand icke-beroendeframkallande läkemedel (hydroxizin, prometazin, alimemazin, propiomazin). Eventuellt melatonin. Ibland behövs bensodiazepinbesläktade sömnmedel (zopiklon) eller bensodiazepiner (risk för tillvänjning) – kortvarigt bruk.
Behandla eventuellt missbruk.
Antidepressiv läkemedelsbehandling med i första hand SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetin, sertralin, paroxetin), se nedan. I andra hand: mirtazapin, SNRI (venlafaxin, duloxetin), NDRI (bupropion), agomelatin, vortioxetin. Starta behandling med låg dos och öka efter 2–3 veckor tills remission uppnås. Vanliga kombinationer är SSRI+mirtazapin, eller venlafaxin+mirtazapin. Kan ta bort sexuella biverkningar av SSRI/SNRI och öka den antidepressiva effekten.
Behandla ångest med hydroxizin eller kortvarigt bruk av bensodiazepiner (helst inget annat än oxazepam – risk för tillvänjning).
På allt fler ställen finns rTMS (repetitiv transkraniell magnetstimulering) för behandling av medelsvåra depressiva tillstånd. Få biverkningar. Kräver remiss till psykiatrin.
Svår depression:
Bör behandlas på psykiatrisk mottagning, ev inläggning på psykiatrisk klinik.
Antidepressiva läkemedel: Tricykliska preparat (klomipramin, amitryptilyn, nortriptylin). MAO-hämmare (tranylcypromin, moklobemid) kräver dock speciell kost.
ECT vid svåra symtom, god effekt på äldre patienter med psykotiska symtom.
Övriga behandlingar som kan övervägas men sköts av specialist: tilläggsbehandling med litium, tilläggsbehandling med atypiska neuroleptika. Ketaminbehandling.
Återfallspreventiv psykoterapeutisk behandling – mindfullness baserad KBT.
Sjukskrivning
se Socialstyrelsens Rekommendationer och Indikatorer, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd
Vid lindrig förstagångsdepression bör sjukskrivning undvikas.
Vid lindrig depressiv episod kan patienten sjukskrivas upp till 3 månader i första hand partiell sjukskrivning för att i möjligaste mån bibehålla aktivitetsnivå och sociala kontakter.
Vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativt partiell sjukskrivning upp till 6 månader.
Uppföljning av behandling
Vid start av SSRI ser man ibland att behandling minskar hämning och ökar ångest. Sömnsvårigheter och suicidalitet kan förekomma. Starta behandlingen med halv ingångsdos (sertralin 25/50mg) och öka efter fyra dagar till ingångsdosen (sertralin 50/100mg). Tillägg av anxiolytikum eller hypnoticum kan göras, men om bensodiazepiner endast oxazepam. Telefonuppföljning inom 1 vecka för att höra om försämring eller biverkningar och snart återbesök efter 3–4 veckor för en första utvärdering.
Om ingen förbättring efter 4–6 veckor höjs dosen. Eventuellt byte till annat preparat. Vid utebliven effekt beakta: följsamhet, genetisk variation i metabolism, läkemedelsinteraktion, annan psykiatrisk/somatisk diagnos, bakomliggande missbruk.
Behandlingen bör pågå i minst 5–6 månader efter symtomfrihet för att minska risken för återinsjuknande. Ytterligare behandlingstid minskar återfallsrisken.
Behandlingseffekten bör utvärderas med etablerade skattningsskalor tex Montgomery Åsbergs depressionsskattningsskala (MADRS). Intervjuversionen är att föredra framför självskattningsvarianten.
Vid abrupt utsättande finns risk för utsättningssymtom, gradvis utsättning och långsam dossänkning rekommenderas.
En majoritet av depressioner går över på 3–6 månader. Hög risk för återfall, störst risk för återkommande depression har personer med tidig debut. Vid återfall återinsätts samma läkemedel som tidigare använts framgångsrikt på ett tidigt stadium. Vid recidiverande depressioner där remission tidigare uppnåtts bör förebyggande åtgärder insättas med KBT. Då risken att återinsjukna ökar med antalet episoder bör livslång profylaktisk behandling diskuteras efter två insjuknanden. Hur väl patienten tolererar behandlingen är avgörande för val av strategi.
Följande patientgrupper brukar hänvisas till eller behandlas i samarbete med specialist i psykiatri: patienter med misstänkt eller verifierat bipolärt syndrom, patienter med dramatiskt initialförlopp, psykotiska symtom eller hög suicidrisk, diagnostiskt oklara fall, svårbehandlade sk ”terapirefraktära” patienter (de som har provat minst två läkemedel i adekvat dos under adekvat tid), patienter med intolerabla biverkningar eller bristande behandlingsmotivation, specialfall (patienter med komplicerade eller allvarliga depressioner under graviditet och postpartum, komplicerande substansbrukssyndrom eller allvarligt personlighetssyndrom).
Fördjupning
Hjälplinje:
https://hjalplinjen.se/ Eller ring 90390.
Aktuella Mediciner
Antidepressiva läkemedel
SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors): sertralin, citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin
TCA (Tricyklic Antidepressants): amitriptylin, klomipramin, nortriptylin
MAOI (Monoamine oxidase inhibitor): icke reversibel: tranylcypromin, reversibel: moklobemid
NaSSA (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressants) Presynaptisk alfa-2-receptorblockad: mirtazapin, mianserin
Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning, SNRI (Serotonin norepinephrine reuptake inhibitors): venlafaxin, duloxetin
Noradrenalin- och dopaminåterupptagshämning: bupropion
Selektiv noradrenalinåterupptagshämning, NRI (Noradrenergic reuptake inhibitors): reboxetin
Melatonerg agonism och serotonin 2C-antagonism: agomelatin
Multimodala verkan: vortioxetin
Fråga alltid om personen använder icke receptbelagda preparat (risk för interaktioner)
Tilläggsbehandlingar
Atypiska antipsykotika: quetiapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, lurasidon.
Litium
Icke beroendeframkallande sedativa/anxiolytika
propiomazin, alimemazin, prometazin, hydroxizin, alimemazin, quetiapin (bara 25-100mg)
Beroendeframkallande sedativa/anxiolytika
oxazepam
Insomningstabletter
zopiklon, zolpidem
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 