Diarré hos barn, gastroenterit hos barn

Akut diarré.

Definition

Akut diarré: varaktighet < 14 dagar, > 3-4 lösa avföringar/dag (>6 mån).

Gastroenterit: Infektion i mag-tarmkanalen med diarré, ibland med kräkningar och feber.

Orsak

Virusinfektion är vanligast (rota-, calici-, astro- och adenovirus). Bakteriell infektion (campylobakter, yersinia, salmonella, shigella). Protozoinfektion. Matförgiftning (toxin, ofta från stafylokocker). Diarré efter antibiotikabehandling kan bero på obalans i tarmfloran, och på överväxt av clostridier.

Symtom

Virus: Frekventa stora och vattniga diarréer utan blod eller slem. Ofta illamående och kräkningar, sällan hög feber.

Bakterier: Hög feber, buksmärta, slem- och blodtillblandade mindre voluminösa diarréer, talar för bakteriell orsak. Vanligare efter utlandsvistelse och på sommaren.

Vinterkräksjuka: (calicivirusinfektion) har kräkningar som dominerande symtom hos barn. Snabb debut och ofta förbättring inom några dygn.

Matförgiftning: Illamående, buksmärta och kräkningar dominerar, diarre förekommer. Förbättring inom 1-2 dygn.

Enbart kräkningar >24 timmar, utred för annan orsak (ileus, annan kirurgisk åkomma, CNS påverkan, metabol sjukdom).

Anamnes

Efterfråga noga duration, frekvens och volym av diarré. Intag. Kräkningar. Bedöm miktionsfrekvens. Epidemiologi.

Status

Bedöm barnets allmäntillstånd, hudens turgor, munslemhinnans torrhet, ev. insjunkna ögon (halonering), fontanell. Vikt, temp, puls, andra infektionstecken. Viktnedgång > 5–10 % motiverar inläggning (väg barnet vid besöken, jämför med senaste vikt på BVC/ förväntad vikt) OBS: ett törstigt barn kan ha hyperton dehydrering (Na > 150 mmol/L), förlorat mer vätska än salter, risk för hjärnödem vid snabb rehydrering – akut remiss för inläggning!

Utredning

Viktigt att bedöma dehydreringsgrad. Små barn har större risk för allvarlig dehydrering efter kort tids sjukdom. Hyperton dehydrering vanligare hos barn <1,5 år. Avföringsodling om blodtillblandad diarré, duration över 2 veckor, diarréer eller kräkningar i anslutning till utlandsvistelse. Då även protozodiagnostik.

Behandling

Symtomatisk. Vätskeintaget viktigt! Informera om egenvård och tecken till försämring som bör föranleda ny sjukvårdskontakt. Ammande barn skall fortsätta att amma; kortare stunder och oftare. Vb pumpa ur mjölken och ge med sked/spruta. Barn < 6 månader skall läkarundersökas; dehydrering kan utvecklas snabbt. För äldre barn ges rumstempererad vätska. Låt barnet dricka ofta och i små portioner, framförallt om kräkningar föreligger. Ge med tesked eller spruta, en tesked (5ml) varannan minut, ger ca 1,5 dl/tim. Köpt vätskeersättning rekommenderas i första hand. Alltför sockerhaltiga drycker underhåller diarréer pga osmolaritet. Barn <5 år löper också större risk för symtomgivande energibrist och hypoglykemi. Ge majs- eller risvälling (kaloririkt och förstoppande). Blåbärs- eller morotssoppa. Ge vanlig mat så fort barnet vill ha det. Prova gärna kokt potatis, fisk och rårivet äpple. Extra fett i kosten vid diarréer (2 teskedar olja/portion); fettet hämmar tarmarnas rörelser.

Recekadotril (Hidrasec) kan ordineras till barn >3 mån som kompletterande behandling vid kraftiga diarréer hos spädbarn eller ihållande kraftiga diarréer hos mindre barn. Viktigt att vätskebehandling fortsätter.

OBS – antidiarrémedel (motorikhämmande) är kontraindicerade hos barn!

Vätskeersättning:

Semper vätskeersättning: (innehållar laktobaciller) 1 påse späds till en liter vätska. Kan smaksättas med juicekoncentrat.

Brustabl Resorb: olika smaker, till barn > 3 år. Receptfritt på apotek.

Hemlagad vätskeersättning: 1 liter vatten, 6 teskedar druvsocker eller vanligt socker, ½ tesked salt Smaksätt med 2 teskedar konc äpplejuice eller röd saft. I kylskåp högst 1 dygn. OBS viktigt att det blir rätt koncentrationer. Rekommendera i första hand köpt vätskeersättning. Föräldrarna skall själva smaka på vätskeersättningen för att säkerställa att salthalten är lagom (inte saltare än tårar).

Kronisk diarré.

Definition

varaktighet > 14 dagar > 3 lösa avföringar/dag.

Anamnes

Efterfråga avföringens utseende. Vattnig, fettinnehållande, slem, blod. Frekvens, tidpunkter, urgency. Debut. Allmänpåverkan, feberepisoder. Nylig antibiotikabehandling. Utlandsresa. Atopisk sjukdom. Hereditet (celiaki, DM, thyroideasjd).

Status

Viktutveckling. Tecken till systemsjukdom, ledengagemang, hudsymtom. Bukstatus. Munslemhinna. PR.

Provtagning: CRP, blodstatus, transglutaminas. Riktat beroende på misstanke. Överväg, TSH, faecesodling, ev. Clostridium difficile, cystor och maskägg. SR, TSH, ASAT, ALAT, PK-INR, F-kalprotektin, urinsticka.

Celiaki (glutenintolerans). Symtom: Stor variation i symtombild. Dålig viktuppgång, diarré, förstoppning, buksmärtor, nedstämdhet, trötthet. Frikostigt med celiakimarkörer. Utredning: Provtagning transglutaminas. Remiss till barnmedicin för diagnos och behandling vid symtom och/ eller förhöjt transglutaminas. Gör inga kostförändringar innan diagnos är fastställd.

Laktosintolerans: Buksmärta, diarré, flatulens, illamående. OBS Primär laktosintolerens förekommer inte hos små barn. Viktigt att uppmärksamma tecken till somatisk sjukdom och att utesluta sekundär laktosintolerans (ffa celiaki).

Primära formen kan debutera vid olika ålder under uppväxten, vanligen i skolåldern. Laktosintolerans är ingen sjukdom utan största delen av jordens vuxna befolkning har mindre mängd laktosspjälkande enzym (laktas) i tarmen. Diagnos, efter adekvat utredning av andra orsaker, ställs genom elimination och återinsättande. Behandling är laktosfri eller laktosreducerad kost.

Födoämnesintolerans: Långsam immunologisk, icke-IgE medierad reaktion, mot ex.v. komjölksprotein. Symtom från mag-/tarmkanalen såsom diarréer, förstoppning, magont, blod i avföringen och dålig tillväxt. För diagnos behövs observation och relevant misstanke på födoämnet i fråga. Ställ inte diagnos via RAST och/eller pricktest utan på symtomen tillsammans med elimination och provokation. Allergitester kan däremot ge stöd åt den kliniska diagnosen. Dietisthjälp. Provocera med 6–12 mån mellanrum. Se även avsnitt Komjölksproteinallergi i detta kapitel.

Kronisk tarminfektion: Tex protozoinfektion. Ökad sannolikhet beroende på exponering.

Funktionell diarré (kronisk ospecifik diarré, benigna småbarnsdiarréer, Toddler’s diarrhoea): Barn 6 mån till 3 år. Frekventa voluminösa avföringar med osmält mat kan ses hos i övrigt välmående barn. Normal vikt- och längdutveckling. Utvärdera kostintag, balans av kolhydrater, fett, fibrer. Kan förbättras med mer fettrik mat. Begränsa intag av kolhydrater (tex juice) eller livsmedel som innehåller sötningsmedel och ev fiberintaget.

Funktionella mag- tarmproblem: Se avsnitt Buksmärta hos barn i detta kapitel.

Funktionell förstoppning: Se avsnitt Obstipation i detta kapitel.

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD):

Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn utreds och behandlas av specialist i barnmedicin (barngastroenterologi). Det är viktigt att uppmärksamma symtom som kan tala för IBD och initiera utredning vid misstanke.

Crohn’s sjukdom: Segmentell inflammation på djupet i hela mag- tarmkanalen. Fistlar, abscesser perianalt, afte i mun. Ofta diffust ont i månader, men kan också insjukna med total kolit. Viktnedgång. Subfebrilitet.

Ulcerös kolit: Ytlig inflammation av slemhinnan från rektum och proximalt i colon. Blodiga diarréer. Extraintestinala manifestationer förekommer, ibland innan buksymtomen.

Uteslut infektion med faecesodling, cystor och maskägg, odling för Clostridium difficile. Kontrollera basala prover inkl SR, CRP, blodstatus, leverstatus, albumin, pankreasamylas, kreatinin, TGA. F-calprotektin.

Fördjupning

Svenska Föreningen för Pediatrisk Gastroenterologi, Hepatologi och Nutrition

1177 Vårdguiden: Diarré hos barn, Magsjuka – diarré och kräkningar, Magsjuka hos små barn, Vinterkräksjuka – calicivirus

Folkhälsomyndigheten: Sjukdomsinformation om calici (noro- och sapovirus), Sjukdomsinformation om Clostridium difficile-infektion, Sjukdomsinformation om clostridium perfringens – matförgiftning.

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. Guarino et al. JPGN. 2014

Viss Vårdprogram – SLL: Kronisk diarré hos barn och ungdomar, Laktosintolerans hos barn och ungdomar.