Funktionell dyspepsi

Se även avsnittet Ulcus i detta kapitel. 

Definition

Dyspepsi är en symtombeskrivning som anses härröra från gastroduodenalområdet. Kallas av allmänheten ofta magkatarr. De fyra kardinalsymtomen är enligt Rom IV kriterierna:

• Epigastriell smärta (smärtor eller obehag i övre maggropen och har vanligen en duration på veckor till månader.
• Epigastriellt brännande obehag
• Tidig mättnadskänsla
• Uppkördhet efter matintag

Oftast föreligger även andra symtom som uppblåsthet i övre delen av magen, illamående och rapningar.

Orsak

Prevalensen för dyspepsi är nästan 20 % i befolkningen. Delas upp i funktionell dyspepsi där orsaken är okänd (teori om dysmotorik i övre GI- kanalen), eller organisk dyspepsi.

Funktionell dyspepsi

Ses hos 80% av dem med dyspepsi och är ett kroniskt tillstånd. Samexisterar ofta med IBS. Tillstånd som fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och överaktiv urinblåsa är också vanligare hos patienter med funktionell dyspepsi. Riskfaktorer för funktionell dyspepsi är kvinnligt kön, NSAID, rökning och H. pylori-infektion samt hög BMI. Patienter med depression och ångest har också en ökad risk att utveckla funktionell dyspepsi. Akut gastroenterit verkar öka risken för funktionell dyspepsi även mer än 6 månader efter infektionen.

Organisk dyspepsi

Hänförs till en påvisbar orsak som t.ex. ulcus (kronisk helicobakterinfektion), GI-tumör (90% av ventrikelcancer är associerat med H. pylori), alkoholöverkonsumtion, läkemedel som exempelvis ASA/NSAID, erytromycin, SSRI, rökning, biliär orsak, celiaki, laktosintolerans, IBD, intestinal angina, kronisk pankreatit.

Symtom

Smärta, värk, sveda i epigastriet. Ulcuslika symtom som epigastrisk smärta ofta nattetid. Dysmotilitetslika symtom som uppkördhet efter måltid, tidig mättnadskänsla, illamående, rapningar och gaser. Vid blandformer kan också refluxlika symtom som sura uppstötningar och halsbränna ingå. Dessa symtom ingår annars i gruppen Gastroesofageal refluxsjukdom; v.g. se även detta avsnitt.

Differentialdiagnoser

Gastroesofageal reflux, gastrit, ulcus, Irritable Bowel Syndrome, inflammatoriska tarmsjukdomar, celiaki, laktosintolerans, ischemisk hjärtsjukdom, bukangina, pankreatit, gallvägssjukdom, malignitet i esofagus eller ventrikel, läkemedel (NSAID, ASA).

Utredning

Anamnes

Smärtanamnes, duration (oftast månader), riskfaktorer (rökning, hög BMI, kvinna osv), läkemedel (NSAID, ASA), livstil, samsjuklighet (fibromyalgi, ångest, oro, kronisk trötthetssyndrom, fetma), tidigare genomgången gastroenterit,

Lab

Hb. Överväg F-Hb, leverstatus, transglutaminas (celiaki), CRP, SR utifrån individuell bedömning.

Gastroskopi med direkt H. pylori-test

• Om debut >50 år -> alltid gastroskopi
• Om < 50 år och alarmsymtom -> gastroskopi
• Om < 50 år och inga alarmsymtomànon-invasivt test för H. pylori och ingen gastroskopi. Gastroskopi bara om orolig patient. Överväg gastroskopi om NSAID/ASA.
• Om alarmsymtom enligt nedan (oavsett ålder) -> alltid gastroskopi
  • Dysfagi – svårt att svälja
  • Odynofagi – smärta vid sväljning
  • Upprepade kräkningar
  • Viktnedgång
  • Misstanke om övre GI-blödning (anemi, järnbrist, positivt F-Hb, melena)
  • Malignitetsmisstanke
  • Palpabel resistens

Indirekt H. pylori test (utan gastroskopi) kan erbjudas till dem med funktionell dyspepsi. Serologi kan användas för att utesluta infektion men ett positivt test ska alltid bekräftas, kan ej användas för eradikeringskontroll. Icke-blodbaserade test dvs. urea breath test (UBT) och F-H pylori antigen har cirka 95% sensitivtet och specificitet och kan även användas som eradikeringskontroll, dock så måste patienten göra uppehålla med PPI i 1-2v.

Behandling

Behandla grundorsak vid organisk dyspepsi. Efterföljande text berör endast funktionell dyspepsi.

Vid funktionell dyspepsi rekommenderas livstilssråd (träning, rökavvänjning, kostråd och råd kring alkohol) men har dock svag evidens. Psykoterapeutiskt stöd utifrån individuell bedömning.

Förstahandsvalet vid farmakologisk behandling är PPI i lägsta effektiva dos. Utvärdera effekten efter ca 2 veckor. Utvärdera regelbundet om indikation för PPI kvarstår. Vid utsättning efter långvarig användning är det viktigt att man trappar ned PPI för att undvika ”rebound” effekt. Lågdos tricyklisk antidepressiv behandling kan ge symtomlindring. Ingen evidens för SSRI eller SNRI i studier.

Vid positivt H. pyloritest kan man erbjuda eradikeringsbehandling till patienter med långvariga besvär som ger nedsatt livskvalitet, då man i vissa fall får symtomlindring (NNT = 14). Effekten ska utvärderas tidigast efter 4v och helst 2 veckor efter avslutad PPI, med F-HP antigen eller UBT.

Det är väldigt viktigt med en bra förklaringsmodell och att försöka göra patienten trygg samt skapa en god läkare-patientrelation eftersom tillståndet i huvudsak är kroniskt.

Förstagångseradikering:

PPI x 2 + amoxicillin 1g x 2 + klaritromycin 500mg x 2 i 7 dygn. Vid PC-allergi byter man ut amoxicillin mot metronidazol 400-500mg x 2.

Andragångseradikering (om patienten fortfarande är infekterad med H. pylori vid kontroll) förskrivs PPI x 2 + amoxicillin 1g x 2 + metronidazol 400-500mg x 2 i 14 dygn. Vid PC-allergi byter man ut amoxicillin mot doxycyklin 100mg x 2. Om patienten fortsatt är infekterad och/eller har kvarstående symtom trots god compliance efter två eradikeringsbehandlingar, bör gastroskopi erbjudas för biopsi, odling och resistensbestämning. Eventuell tredje eradikering behandlas utifrån resistensbestämning men sedan testas inte utfallet. Aldrig mer än tre eradikeringsbehandlingar.

Syrabindande, t.ex. antacida. Snabb effekt om syrautlösta besvär (ej rabattberättigat).

Syrahämmande/protonpumpshämmare, vanligen effekt inom 1–2 dygn, om syrarelaterade besvär.

Barriäreffekt, t.ex. alginsyra eller sukralfat (ej rabattberättigat).

Intermittenta, kortvariga besvär behandlas med antacida, har snabb effekt i flytande form. Gaviscon kan provas.

Fördjupning

Svensk Gastroenterologisk förening. Uppdaterad Nationell riktlinje 2019: Outredd dyspepsi okomplicerade duodenal och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi.

Patientinformation: www.1177.se

Egenvård:

Stressa inte. Våga säga ”NEJ!”. Ät små portioner och på regelbundna tider. Försök dock att inte äta före sänggåendet. Man behöver bara avstå från sådan mat som man vet ger besvär (detta varierar från individ till individ). Tänk dock på att alkohol, kaffe, tobak, fet mat resp. NSAID kan öka besvären och bör undvikas.

Aktuella Mediciner

Alginsyra: Oral susp/Tuggtabl Gaviscon*.

Amoxicillin: T Amoxicillin.

Antacida: Tuggtabl Novaluzid*.

Klaritromycin: T Clarithromycin. T Klacid.

Metronidazol: T Flagyl. T Metronidazol.

Protonpumpshämmare: K Esomeprazol. K Omeprazol. K Lansoprazol, T. Pantoprazol, T Pariet (rabeprazol).
Sukralfat: Susp Andapsin*.

Doxycyklin: T Doxycyklin

* = ej rabattberättigat.

Tricykliska: T. Amitryptilin,