Fotledsfraktur

Definition

Fotledsfrakturer engagerar distala delen av tibia och/eller fibula. En fotledsfraktur definieras som skador på en eller flera av malleolerna (mediala, laterala eller bakre), antingen i form av fraktur eller skador på stabiliserande ligament kring malleolerna.

Orsak

Fotledsfrakturer uppkommer genom vridvåld eller sidoriktat våld, vanligen av lågenergityp. Olika typer av fotledsfrakturer uppstår beroende på fotens position, våldets riktning i skadeögonblicket och skelettets inneboende egenskaper.

Symtom

Om frakturen är stabil kan patienten ibland belasta utan större smärta och söka först flera dagar efter den förmodade stukningen. Vanligt är smärta, svullnad, felställning samt oförmåga att stödja på skadat ben.

För att avgöra behov av röntgenundersökning följ Ottawa kriterierna, där jakande svar på något av nedan kriterier skall föranleda slätröntgen av fotleden:

• Oförmåga att stödja på foten direkt efter skadan
• Oförmåga att stödja på foten med fyra steg vid undersökningen
• Ömhet över laterala eller mediala malleolen och 6 cm uppåt

Status

Undersök fotleden med inspektion (svullnad), palpation (ömhet över malleoler? Ömhet över proximala fibula?), rörelseomfång (smärta vid försök till dorsalextension och plantarflexion?) och distalstatus (värme, känsel och rörlighet i tårna).

Glöm inte att palpera proximala fibula då ett supinationsvåld i fotleden kan resultera i en hög fibulafraktur som då behöver identifieras med röntgen. Om palpationsömhet över proximala fibula, komplettera med röntgen även av underbenet.

Utredning

Vid uppenbar felställning skall fotleden omedelbart reponeras genom drag i hälen och foten i längsriktningen efter adekvat smärtlindring. Anlägg gipsskena. Vid eventuell öppen fraktur dokumentera detta noggrant i journalen innan gipsning. Därefter slätröntgen fotled. Fotledsfrakturer klassificeras efter röntgenundersökning för att avgöra fortsatt handläggning och behandling.

Klassifikation och uppdelning

Klassifikationen av fotledsfrakturer är centrerad kring stabiliteten i fotleden. Utifrån röntgenutseendet av frakturen i fibula klassificeras skadenivån som A (nedom syndesmosnivå), B (i syndesmosnivå) eller C (ovan syndesmosnivå, inkluderar även de höga fibulafrakturerna, så länge de är orsakade av ett distorsionvåld mot fotleden och inte ett direktvåld som t.ex. slag/fall mot underbenets utsida/proximala fibula).

Utöver nivå på frakturen i fibula har de olika frakturtyperna olika uppkomstmekanism och följaktligen olika utseende. En B-skada är vanligen sned eller spiralformad i sidoprojektion och avgörande är om frakturen börjar i syndesmosnivå. Även om frakturen fortsätter en bit upp på fibula är det en B-fraktur. A-skadorna är oftast tvära frakturer. C-skador särskiljs genom att dessa börjar flera centimeter proximalt om syndesmosen.

Utöver denna uppdelning delas därefter A- och B-frakturerna in i grupper som betecknas med siffran 1 om en malleol är skadad, 2 om två av malleolerna är involverade och 3 om det finns skador på alla tre malleoler (laterala, mediala och bakre). För C-frakturerna har siffrorna 1-3 annan betydelse. För B-frakturer, den vanligaste typen av fotledsfraktur, är det sen avgörande för behandlingsval att bedöma om det samtidigt med en fraktur i distala fibula också finns en ömhet medialt över deltiodeumligamentet eller inte. Laterala malleolfrakturer (B-frakturer) utgör drygt hälften av alla fotledsfrakturer varför denna bedömning är viktig för att operera rätt patienter.

Behandling

Om en fotled inte går att reponera ska ett nytt försök till reposition göras snarast och på operation i adekvat smärtlindring. Om även detta misslyckas eller om frakturläget inte kan bibehållas efter reposition ska patienten akutopereras med överbroande externfixation.

I övrigt grundar sig behandlingen av fotledsfrakturer i om fotleden är stabil eller inte. Detta avgörs genom en sammanvägning av kliniska fynd, primärt fynd av medial svullnad/palpationsömhet, och röntgenfynd.

Kortfattat kring behandling av de olika frakturtyperna:

• A1-frakturen behandlas icke-kirurgiskt med en elastisk linda vid behov. Ingen uppföljning annat än hos fysioterapeut vid behov.
• B1-frakturen är en isolerad lateral malleolfraktur (distal fibulafraktur) som behandlas med gips eller ortos i 3 till 6 veckor beroende på subgruppering. Dessa frakturer har ingen betydande svullnad eller palpationsömhet över medialsidan av fotleden utan ”bara” en isolerad distal fibulafraktur på röntgen.
• 1-frakturen har samma radiologiska utseende som B1-frakturen ovan men samtidig misstanke om medial ligamentskada (alltså svullnad och ömhet medialt på fotleden). Dessa frakturer kan vara instabila, men det stora flertalet är stabila och kan behandlas icke-kirurgiskt. För att avgöra detta skall de patienter där man misstänker en eventuell medial ligamentskada genomgå en belastad röntgenundersökning utan gips inom en vecka. Dessa patienter får en belastningsbar cirkulärgips på akuten och ett snart återbesök för avgipsning, belastad röntgenundersökning och beslut om behandlingsval. Om fotleden förblir kongruent på belastad röntgenundersökning behandlas med stabil ortos i 6 veckor. Om fotleden visar sig vara inkongruent under belastning skall dessa patienter opereras.
• Resterande frakturtyper (A2, A3, B2, B3, C1, B2, C3) skall stabiliseras kirurgiskt snarast möjligt (om inte avgörande patientfaktorer som samsjuklighet, ålder etcetera talar emot)

Differentialdiagnoser

Fotledsdistorsion. Syndesmosruptur. Distal tibiafraktur/Pilonfraktur. Fraktur metatarsale V. Peroneussenskada. Hälseneruptur. Annan fotfraktur eller senskada i fot/fotled.

Vårdnivå

Ortopedisk specialistvård. Vid misstanke om fotledsfraktur remittera patienten för slätröntgen och vidare till ortopedisk akutmottagning vid fynd av fotledsfraktur.

Patientinformation

www.1177.se