Hjärnskakning och idrott

Se även avsnittet Commotio i kap Kirurgi.

Definition

Komplex patofysiologisk process som drabbar hjärnan och som utlösts av ett yttre våld – direkt eller indirekt mot huvudet. I det typiska fallet blir det snabbt uppträdande kortlivade bortfall av neurologiska funktioner. Dessa bortfall försvinner spontant. Skadan är framför allt funktionell, men en radiologisk diagnostik kan påvisa strukturella förändringar.

Orsak

Direkt eller indirekt våld mot huvudet. Traumat kan likna det som ger whiplashskada.

Symtom:
En commotio kan resultera i en mängd olika kliniska tecken och symtom, som kan inkludera medvetslöshet. Man kan indela symtomen i 2 huvudgrupper: kognitiva och somatiska.

Kognitiva: Förvirring, ”sett stjärnor”, desorientering i tid och rum, overklighetskänsla, minneslucka, trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, trögtänkthet, emotionell obalans, medvetandeförlust.

Somatiska: Huvudvärk, yrsel, illamående, ostadighetskänsla/balansstörning, tinnitus, hörselstörning, synrubbning, sömnstörning.

Status

Det finns inte något patognomont symtom för commotio. All diagnos är klinisk och status är olika. Följande symtom och fynd förekommer: initiala kramper, sänkt medvetande, nedsatt balansförmåga, ostadig gång, svar med latens, svårigheter att följa kommandon, lätt distraherbar, kräkningar, frånvarande blick, sluddrigt tal, nedsatt prestationsförmåga.

Utredning

Allvarliga varningssignaler, som kräver akut omhändertagande är: medvetslöshet, smärta och ömhet från nacken, domningar i arm eller ben, svår eller ökande huvudvärk eller tilltagande allmänpåverkan. Akut datortomografi bör man vara frikostig med. Ev. kan man kontrollera med hjärnskadebiomarkören S-100B. Det finns ett antal andra hjärnskademarkörer som dock ännu inte är kliniskt tillgängliga.

Det finns protokoll som man kan använda för att följa upp patienten på ett standardiserat sätt. SCAT5 är ett sådant protokoll. Det innehåller bland annat ett enklare neuropsykologisk test (fråga om spelaren vet var han/hon är, vem gjorde mål senast, vilket lag man spelade mot senast etc.) och grovneurologiskt status (tal, ögonrörelser, pupiller, Grassets tecken, reflexer, grova kraften).

Uppföljning:

Man skall alltid följa upp dessa patienter och SCAT5 är mycket bra att använda även i uppföljningssyfte, då det protokollet innehåller symtomvärdering, neuropsykologiskt test, minnestest, koncentrationstest och neurologisk bedömning.

Vid varje symtom på hjärnskakning skall man omedelbart avbryta all aktivitet och inte återgå. Detta gäller även vid lättare trauma (”stjärnsmäll”). Den skadade skall förflyttas till omklädningsrum eller motsvarande för undersökning och observation. Får sedan åka hem om inga komplikationer tillstöter. Skall dock ej lämnas ensam under de närmaste 24 timmarna. Om tilltagande symtom med sänkt medvetandegrad, huvudvärk, kräkningar, förvirring, kramper gäller akuttransport till sjukhus.

Vid medvetslöshet gäller A, B, C (= kontroll av andning, blodtryck, ev. chock). Föreligger symtom från halskotpelaren skall den fixeras. Transport till sjukhus för datortomografi. Om denna är normal kan individen sändas hem, när allmäntillståndet så tillåter.

Rehabilitering skall ske genom stegvis ökad belastning enligt den så kallade hjärntrappan. Den består av sex steg och det skall gå 24 timmar mellan varje steg.

Om idrottaren får symtom efter nytt steg gäller omedelbar vila och återgång till föregående symtomfria steg. Om symtom vid två tillfällen avbryts träningen för ny medicinsk bedömning. Stegvis introduktion av idrottsgrenens alla belastningar under rehabiliteringsfasen.

1. Hjärnvila tills dess alla symtom avklingat (undvik såväl psykisk som fysisk stress eller anspänning; avstå från TV-tittande, datoranvändning, all fysisk aktivitet som ger pulshöjning. Lugna promenader tillåtna). Denna hjärnvila får inte pågå längre än 48 timmar. Om symtom, trots vila, fortsätter man med följande steg, men ökar träningen långsamt. Man avbryter den standardiserade trappan och individualiserar rehabiliteringen och andra specialister – exempelvis öron-, ögonläkare (optiker) eller neurolog.
2. Lätt aerob träning efter besvärsfrihet under 24 tim.; gärna på ergometercykel. Max 12 på en 20-gradig Borgskala.
3. Grenspecifik individuell träning med intensitet anpassad efter individens normala kapacitet.
4. Grenspecifik träning utan kroppskontakt; teknikövningar med laget, full fysisk belastning.
5. Grenspecifik träning med full kroppskontakt. Tacklingar inom ishockey och nickningar inom fotboll tillåtna.
6. Återgång till match och tävling.

Fördjupning

Tegner, Y., Gustafsson, B., Forssblad, M., Lundgren, L., & Sölveborn, S. A. (2007). Hjärnskakning och idrott. Läkartidningen, 104(16), 1220-1223.

SCAT5:  www.rf.se