Akut hjärtsvikt, akut lungödem, kardiogen chock

Definition

Om kronisk hjärtsvikt försämras plötsligt eller under några dagar talar man om dekompenserad hjärtsvikt (cor inkomp) eller akut på kronisk hjärtsvikt. Akut hjärtsvikt utan föregående känd hjärtsvikt, dvs. akut insjuknande med klinisk bild som vid hjärtsvikt, orsakas vanligen av akut hjärtinfarkt.

Orsaker

Vanligast med akut hjärtinfarkt (NSTEMI eller STEMI). Andra orsaker till akut hjärtsvikt är allvarliga hjärtarytmier, alkoholinducerad kardiomyopati, myokardit, Takutsubo, peripartum kardiomyopati, lungemboli eller takykardiomyopati vilka kan återhämta sig till fullo. Andra orsaker är läkemedel, infektioner (HIV, endokardit, sepsis), NSAID, strålningsskada. Trauma.

Symtom

Den kliniska bilden kan variera beroende på orsak men man brukar tala om olika kliniska presentationer. Vanliga symtom är plötslig eller gradvis insjuknande (dygn) med dyspné, ortopné, takypné, ev. bröstsmärta, kan utveckla respiratorisk svikt, desaturation <90%, takykardi, hyper- eller hypotension. Chockbild. Blek. Central och/eller perifer cyanos.

De fyra kliniska manifestationerna och dess behandling:

• Akut dekompenserad hjärtsvikt
  • Orsakas av vänsterkammardysfunktion med vätskeansamling. Symtom utvecklas successivt under dagar.
  • Normalt till lågt systoliskt BT. Våt och varm eller våt och kall.
  • I v diuretika, ev inotropi/vasopressor, kort tids cirkulatorisk support eller dialys vid behov.
• Akut lungödem
  • Ökad afterload och/eller uttalad LV diastolisk dysfunktion. Ses även vid klaffsjukdom. Orsakar vätskeredistribution till lungorna och akut respiratorisk svikt.
  • Symtom uppkommer snabbt, inom timmar.
  • Ofta normal slagvolym och normalt till högt systoliskt BT. Våt och varm.
  • Behandlas med syrgas om sat <90% och AF <25. CPAP vb. Ev optiflow beroende på klinisk bild, iv diuretika, vasodilatorer t.ex. nitroglycerinspray ev. iv nitro.
• Isolerad högerkammarsvikt
  • Presenteras med halsvenstas, symtom kan komma gradvis eller snabbt. Låg slagvolym, lågt systoliskt BT, våt och kall.
  • Iv diuretika vid perifera ödem, inotropi/vasopressor om perifer hypoperfusion, korttids cirkulatorisk support eller dialys.
• Kardiogen chock
  • Uttalad nedsatt hjärtfunktion som leder till systemisk hypoperfusion, långsamt progredierande eller snabb debut. Lågt systoliskt BT och låg slagvolym, våt och kall.
  • Inotropi/vasopressor. Cirkulatorisk support (ECMO, IABP (aortaballongpump), dialys.

Utredning

På vårdcentral:

• Anamnes, tidigare sjukdomar, sviktsymtom? Bröstsmärta? Riskfaktorer?
• Vitalparametrar (andningsfrekvens, saturation, puls, blodtryck, temp)
• Status: Halsvenstas? Pittingödem? Våta rassel? Blåsljud? Kall/varm perifert?
• Ambulanstransport – prio 1.
• EKG – STEMI? NSTEMI? ST-T förändringar? Frekvens?
• Lab (om möjligt, ska inte fördröja ambulanstransport): blodstatus, elstatus, BNP eller NT-proBNP, troponin ev. TSH och leverstatus inkl PK, APT.

På akutmottagningen:

• Rekapitulera anamnes. Stabilisera enligt ABCDE.
• Riskfaktorer för akut hjärtsvikt framför allt akut koronart syndrom.
• Nya vitalparametrar
• 2 PVK.
• EKG
• Lab: blodstatus, elstatus, BNP, troponin, artärblodgas, leverstatus ev. PK och APT om STEMI. Ev TSH, D-dimer, pro-calcitonin, neutrofila beroende på klinisk misstanke kring etiologi.
• Om BNP <100 pg/ml eller NT-proBNP <300pg/ml utesluts akut hjärtsvikt.
• Om stegrat BNP eller NT-proBNP, gör hjärteko.
• Lungultraljud bedside om möjligt och/eller lungröntgen (stas? Lungödembild? Kardiomegali? Pleuravätska?)
• Behandla grundorsak.
• Akut PCI vid STEMI och symtomdebut inom 24h, men patienten måste kunna ligga plant.

Minnesramsa för att identifiera akut etiologi:

C acute Coronary syndrom
Hypertensiv kris
Arytmi
Mekanisk orsak – trauma, hjärtintervention, AKS med komplikation t.ex. VSD, friväggsruptur, akut uttalad mitralisinsufficiens.
Pulmonary embolism = lungemboli
Infektion – endokardit, myokardit, sepsis
Tamponad – infektiös eller inflammatorisk perikardit, blödning, kranskärlsdissektion

Behandling vid akut hjärtsvikt

På vårdcentral:

1. Hjärtläge. Akutvagn.
2. Syrgas om saturation <90% Om kraftig andningspåverkad, andningsfrekvens >25, saturation <90%, starta CPAP om möjligt.
3. Om systoliskt BT >110 och samtidigt bröstsmärta. Ge spray Glyceryltrinitrat 1–2 st. Ges också vid akut lungödem om blodtrycket tillåter.
4. EKG – om tydliga ST-höjningar kan Trombyl 300mg ges. Ambulansen har oftast ticagrelor och heparin som kan ges efter kontakt med kardiologjour.
5. Säkerställ 2 PVK – ge diuretika (ej vid kardiogen chock). Förslagsvis furosemid iv 40mg. Om känd njursvikt, 60-80mg. Rekommenderas minst dubblerad dygnsdos.
6. Defibrilleringsplattor på med uppkoppling, även under ambulanstransport.
7. Beställ prio 1 ambulans till närmsta akutmottagning!
8. Fördröj ej snabb transport till akutmottagningen. Prio 1 ambulanstransport!
9. Morfin är kontraindicerat. Kan dock ges till selekterade patienter som är kraftigt ångestladdade eller har kraftig bröstsmärta/dyspné som inte släpper på nitroglycerin.

På akutmottagningen:
Stabilisera enligt ABCDE-principen.

A: Säkerställ fri luftväg. Om medvetslös, ställningstagande till intubation.

B: Lungauskultation, lungultraljud, ev bedside lungröntgen. Syrgas om saturation <90%, CPAP om låg saturation och hög AF >25 eller kraftigt andningspåverkad (lungödem). Ev nitrospray eller iv vasodilatorer om blodtrycket tillåter vid akut lungödem.

C: BT, hjärtauskultation, bedside hjärteko om möjligt, perifera pulsar, bukstatus, underbensödem? EKG, hjärtfrekvens, artärblodgas och övriga blodprover. Telemetri.

D: Glukos. Bedöm medvetandegrad.

E: Temp, inspektera hudkostym. Trauma?

Behandla grundorsak. Akut PCI? Akut thoraxkirurgi? Perikardtappning vid hjärttamponad. Hjärttransplantation om ingen förbättring?

Vårdnivå – HIA, avdelning, intensivvård? ECMO? IABP (aortaballongpump)? Inotropi/vasopressor? Dialys?

Prognos

Hög sjukhusmortalitet (4–10%). 1-årsöverlevnaden varierar mellan 25–30%. De med nyinsjuknande i hjärtsvikt har troligen en högre sjukhusmortalitet men har lägre mortalitet efter utskrivning och färre återinläggningar jämfört med patienter med manifest hjärtsvikt. Samsjuklighet i fetma, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes, KOL eller annan svår lungsjukdom, eller kronisk njursvikt är negativa prediktorer.

Fördjupning

Europeiska kardiologföreningens riktlinjer för hjärtsvikt (2021):
McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al., 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726

Aktuella Mediciner

Furosemid: Inj furix 10mg/ml

Glyceryltrinitrat: Sublingualspray Nitrolingual, sublingualspray Glytrin, buckaltablett Suscard