Hypogonadism hos män.

Definition

Begreppet hypogonadism innefattar nedsatt funktion avseende antingen tesoteronproduktion eller spermieproduktion (eller både och). Diagnosen bygger inte enbart på sänkta testosteronvärden (osäker parameter) utan även på att symtom och status är förenliga med testosteronbrist.

Orsak

Primär hypogonadism: Nedsatt funktion i testiklarna. Lågt S-Testosteron och förhöjda nivåer av FSH och LH.

Kongenitala orsaker: Klinefelters syndrom (XXY), kryptorkidism, kongenital anorki mm

Förvärvade orsaker: infektion i testiklarna (parotit-orkit), strålning mot testiklar, läkemedel (cytostatika, ketokonazol, glukokortikoider), trauma, testis-torsion, bilateral orkidektomi, autoimmun sjukdom, kronisk systemsjukdom (levercirros, svår kronisk njursjukdom, HIV) samt idiopatisk.

Sekundär hypogonadism: Lågt S-Testosteron, men FSH och LH är inte förhöjda.

Kongenitala orsaker: Genetiskt betingad isolerad gonatropinbrist t ex Kallmans syndrom eller brist på flera hypofyshormoner.

Förvärvade orsaker: Nedsatt funktion i hypofys eller hypothalamus pga tumör, trauma, strålbehandling, kirurgi i området, infektion, infiltrativ sjukdom. Hämning av gonadotropiner pga hyperprolaktinemi, glukokortikoidbehandling, kritisk sjukdom, kronisk svår sjukdom, opiat-behandling.

Symtom

Vid kongenital orsak eller debut i barndomen ses utebliven eller ofullständig pubertet.

Vid debut i vuxen ålder ses symtom som minskad energi, frånvaro av libido, minskad muskelmassa, minskad behåring, värmevallningar, svettningar, gynekomasti, infertilitet, osteoporos-relaterad fraktur.

Män med akut eller subakut sjukdom ska inte testas, eftersom de förväntas ha en övergående funktionell sekundär hypogonadism.

Status

Bedömning av kroppskonstitution, muskelmassa, kroppsfett och virilisering. Gynekomasti? Små testiklar? Minskad androgen behåring?

Differentialdiagnos

Allmänna ospecifika symtom relaterade till nedstämdhet, fysisk inaktivitet, fetma, sömnbrist, överkonsumtion av alkohol etc.

Utredning

Lab: S-Testosteron. Tas fastande på morgonen mellan kl. 07–10 efter normal natts vila. Födointag innan provet kan ge 30 % reduktion av nivåerna. Fysisk ansträngning liksom stress sänker också värdena. Låga värden bör bekräftas med ytterligare 1-2 prov.

Om låg nivå bekräftas görs vidare utredning med B-status, FSH, LH, Prolaktin, PSA. S-Testosteron sjunker normalt med åldern. Referensintervallet varierar mellan olika laboratorier.

Nedre ”normalgränsen” är inte skarp utan det finns en tydlig gråzon. Vid tveksamhet kan man ha nytta av att mäta SHBG och Testosteron/SHBG. Lågt S-SHBG ger högre kvot testosteron/SHBG och därmed högre andel ”fritt” testosteron.

Faktorer som talar emot testosteronbrist är tydligt muskulös kroppskonstitution, ”utebliven effekt av träning på gymmet”, högt Hb (vanligtvis ses lindrig normocytär anemi vid testosteronbrist).

Om ingen tydlig organisk bakomliggande orsak påvisats och S-Testosteron är nära nedre referensvärdesgränsen kan det vara svårt att avgöra om testosteronbrist föreligger eller inte. En möjlighet är då att provbehandla och utvärdera effekten.

Behandling

Vid påvisad organisk orsak i testiklar eller hypofys ges testosteronbehandling tills vidare. Injektion Nebido djupt intramuskulärt med 10-14 veckors intervall eller transdermal gel varje morgon. Detta handläggs vanligen via endokrinologisk/andrologisk mottagning.

Om ingen organisk orsak påvisats, men patienten har persisterande låg testosteronnivå i kombination med symtom på testosteronbrist kan behandling med testosteron provas under 3 mån och utvärderas därefter. Vanligtvis används då transdermal gel, som snabbt ger normala testosteronnivåer. Testosteronnivåerna kan följas efter 1–2 veckor vid substitution med transdermal gel. Behandlingen ska kritiskt utvärderas och omprövas efter några månader.

Kontraindikationer till behandling: prostatacancer, bröstcancer hos man.

Försiktighet: ärftlighet för prostatacancer, hög hematokrit, hjärtsvikt eller hjärtkärlsjukdom

Det är visat att testosteronsubstitution inte ökar risken för prostatacancer, men kan vara ogynnsamt vid befintlig prostatacancer. Före behandlingstart görs prostatapalpation samt kontrolleras PSA och blodstatus. PSA följs efter 1–2 månaders behandling och sedan årligen liksom Hb/EVF. Vissa patienter utvecklar polyglobuli. Vid högt EVF ska bakomliggande orsak utredas (blodsjukdom, lungsjukdom, sömnapnésyndrom?) Dosen av testosteron bör minskas. Vid EVF > 54 % bör behandlingen avslutas.

Fördjupning

Läkartidningen nr 39, 2009.

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Testosteron: Inj. Nebido. Gel Testogel. Gel Tostrex. Gel Testavan