Hypotyreos

Definition

Hypotyreos innebär sköldkörtelhormonbrist.

Orsaker

• Autoimmun thyroidea-sjukdom är vanligaste orsaken.
• Efter thyroidektomi/radiojodbehandling
• Läkemedelsorsakad: ex litium, amiodaron (Cordarone), interferon, immunmodulerande läkemedel
• Jodbrist eller överdosering av jod
• Strålbehandling mot halsen
• Tyroidit
• Medfödd hypotyreos

Symtom

Trötthet, frusenhet, koncentrationssvårigheter, minnesproblem, håravfall, torr hud, förstoppning, muskel- och ledvärk, menstruationsrubbning/nedsatt fertilitet, svullnadstendens, viktökning.

Status

Det finns inga specifika statusfynd för hypotyreos. Kan föreligga hypotyreos med eller utan struma (förstorad sköldkörtel).

Differentialdiagnos

Central hypothyreos (sköldkörtelhormonbrist pga hypofyssjukdom) med normalt, sänkt eller lätt förhöjt TSH samt lågt fT4. Non-thyroidal illness (avvikande sköldkörtelhormonnivå under eller efter svår sjukdom).

Utredning

Eftersom symtomen och statusfynd är ospecifika baseras diagnostiken på labprover.

• • Ett förhöjt TSH-värde bör bekräftas med ny provtagning efter ca 4–6 veckor eller tidigare vid kraftigt förhöjt TSH eller uttalade symtom.
  • Högt TSH och lågt fT4 bekräftar diagnosen primär hypothyreos.
  • Högt TSH och normalt fT4 klassificeras som subklinisk hypothyreos.
  • Normalt TSH och lågt fT4 talar för central hypothyreos.

Observera att övre ”normalvärdesgränsen” för TSH är högre hos äldre, upp mot ca 7,5 mU/L vid 80 års ålder.

TPO-antikroppar i förhöjd titer styrker att det rör sig om autoimmun thyroideasjukdom. Som regel påverkas dock inte beslut om behandling. Man kan därför oftast avstå från detta prov. Man behöver inte heller följa upp nivån av TPO-antikroppar med nya mätningar.

Behandling

Vilka ska behandlas?

• TSH >10 mU/L: behandling rekommenderas.
• TSH förhöjt, men <10 mU/L: behandling kan prövas om patienten har symtom och persisterande högt TSH. Utvärdera ca 4–6 månader efter att TSH normaliserats. Vid utebliven symtomförbättring bör behandlingen avslutas.

Starta med levotyroxin (T4) i dos 25–50 mikrogram/dag. Välj lägre dosen vid hög ålder eller ischemisk hjärtsjukdom.

Öka dosen i steg om 25 mikrogram med ca 6 veckors intervall med ledning av TSH-mätning.

För unga friska personer kan man starta med full förväntad substitutionsdos (ca 1,6 mikrogram/kg/dygn). Det är dock inte visat att detta ger snabbare symtomförbättring.

Målsättning är symtomfrihet samt TSH inom referensintervallet. Symtomregress kan dröja många månader efter att TSH normaliserats. Överdosering med åtföljande lågt TSH medför ökad risk för förmaksflimmer. Riskökningen är större vid TSH <0,1 mUL/. Lågt TSH är även associerat med ökad benförlust.

Vid kvarstående symtom:

• överväg andra orsaker till symtomen (anemi, B-12-brist, sömnbrist, annan autoimmun sjukdom etc)
• ompröva diagnosen, om den inte är säkerställd
• titrera dos med mål TSH inom nedre halvan av referensintervallet
• kombinationsbehandling med T4+T3 (levotyroxin + liothyronin) kan övervägas

Kombinationsbehandling T4+T3

Det är inte övertygande visat på gruppnivå att detta leder till minskade symtom. Enskilda patienter kan dock uppleva symtomförbättring. Om patienten tidigare mått bra på monoterapi T4 ska man inte förvänta sig symtomförbättring av kombination T4+T3. Kombinationsbehandling kan prövas vid kognitiva symtom som koncentrationssvårigheter, tröghet etc. Eftersträva dosförhållande T4:T3 på ca 14:1. Förslagsvis reduceras dygnsdosen av levotyroxin med 25-50 mikrogram och Liothyronin sätts in i dos 5-10 mikrogram per dag. Dostitrera levotyroxin så att TSH förblir inom referensintervallet. Återgå till monoterapi T4 om patientens symtom inte förbättras. Kombinationsbehandling T4+T3 rekommenderas inte vid graviditet. Det saknas vetenskapligt stöd för att kombinationsbehandling ger fostret tillräckliga sköldkörtelhormonnivåer.

Patienter med symtom på hypotyreos men normala prover har inte hypothyreos och ska inte behandlas.

Behandling med sköldkörtelextrakt rekommenderas inte pga bristande säkerhetsdata, ofysiologiskt hög dos av T3 i förhållande till T4 samt avsaknad av vetenskapligt stöd för att behandlingen skulle vara överlägsen T4 monoterapi.

Graviditet

Fostret är beroende av T4 från modern fram till ca mitten av graviditeten. Subklinisk hypothyreos och manifest hypothyreos behandlas med målsättning normalt TSH inför planerad graviditet. Vanligtvis behöver dosen av levotyroxin ökas under graviditet. Vid känd och behandlad hypothyreos instrueras kvinnan att öka veckodoseringen från 7 till 9 dygnsdoser per vecka så snart graviditet konstaterats. Kontroll av TSH och fT4 görs var fjärde vecka under första halvan av graviditeten, därefter glesare. Dosen av levotyroxin anpassas så att TSH ligger inom referensintervallet. Nedre refersensvärdesgränsen för TSH är 0,1 mU/L i första trimestern, 0,2 mU/L i andra trimestern och 0,3 mU/L i tredje trimestern. Efter avslutad graviditet återgår kvinnan till den dos hon hade före graviditeten.

Osäker på diagnosen primär hypothyreos? Dosen av levotyroxin kan då halveras. Kontrollera TSH efter 6 veckor. Om TSH är normalt kan levotyroxin sättas ut med ny kontroll av TSH efter 6 veckor. Vid förhöjt TSH talar detta för att patienten bör fortsätta med levotyroxin.

Uppföljning

Blodprovskontroll avseende TSH och fT4 en gång per år rekommenderas.

Vårdnivå

Primär hypotyreos handläggs som regel i primärvården.

Vid misstanke om central hypotyreos remitteras patienten till medicinklinik/endokrinmottagning.

Patientinformation

www.doktorn.com

www.skoldkortelforbundet.se

Aktuella Mediciner

Liotyronin (T3): T Liothyronin.

Tyroxin (T4): T Levaxin. T Euthyrox. Levotyroxin SERB (för intravenös behandling). Tirosintol (oral lösning)