Kvinnlig könsstympning

Definition

Kvinnlig könsstympning innefattar ingrepp där hela eller delar av flickans yttre genitalia skurits bort och/eller ändrats, eller en åsamkad skada i området utan någon medicinsk grund.

Orsak

Kvinnlig könsstympning är en mångtusenårig sedvänja som praktiseras i cirka 30 länder globalt, främst i länder på afrikanska kontinenten, Mellanöstern och Asien. Kvinnlig könsstympning är dock en angelägenhet över hela världen, inte minst i Sverige och övriga Europa pga migration från områden där detta är tradition. En vanlig missuppfattning, både bland allmänheten och hos de som praktiserar traditionen, är att kvinnlig könsstympning är religiöst påbjudet, fast det i själva verket är en kulturell sedvänja. I många samhällen är det social norm att utöva kvinnlig könsstympning och upplevs som nödvändigt för att få social acceptans. Över 200 miljoner flickor och kvinnor uppskattas vara könsstympade i världen och över 3 miljoner flickor uppskattas utsättas årligen. Beroende på lokala traditioner görs detta mot flickor från spädbarnsålder upp till tonåren. Traditionellt sett utförs könsstympningen av en person utan medicinsk utbildning, under icke-sterila betingelser och utan bedövning. Medikalisering av könsstympning ökar dock tyvärr på många håll i världen, dvs att det utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns inga positiva hälsoeffekter med ingreppet utan enbart negativa konsekvenser.

Kvinnlig könsstympning är förbjudet att utföra enligt lag. En person som är bosatt i Sverige kan dömas för att ha medverkat till brottet även om det har begåtts i ett annat land och av en annan person (inte att förväxla med om detta är gjort innan migration till Sverige). De flesta i Sverige som är könsstympade har sitt ursprung i Egypten, Eritrea, Etiopien, Gambia, Somalia och Sudan.

WHO klassificerar 4 olika typer av kvinnlig könsstympning (female genital mutilation -FGM). Typ 1 innebär att klitoristoppen och klitorisförhuden helt eller delvis skurits bort. Typ 2 att klitoristopp och förhud samt inre blygdläppar helt eller delvis skurits bort. Typ 3 (även kallad infibulation eller faraonisk typ) innebär att blygdläpparna sytts ihop så att öppningen till bakomliggande slidöppning blivit trång. Typ 4 innebär andra skadliga ingrepp i vulva såsom prickning, snittning el skrapning etc. Typ 4 behöver inte ge fysiska ärr men kan ändå innebära ett psykologiskt trauma.

Symtom

En del kvinnor har inga eller lindriga besvär, medan vissa har besvär som de inte härleder direkt till könsstympningen eftersom de haft det på det viset hela livet. Andra är inte medvetna om att det finns hjälp att få för sina besvär, eller upplever det skamfyllt att söka för dessa. Många är oroliga för bemötandet från vårdpersonalen pga egna eller andras erfarenheter och undviker därför viktiga besök hos läkare eller barnmorska, t ex cellprovskontroller.

Vanliga besvär:

Urinvägarna:  det tar lång tid eller är svårt att tömma urinblåsan, delad urinstråle, urinläckage eller upprepade urinvägsinfektioner. Menstruationsbesvär : dysmenorré och/eller långdragna menstruationer pga svårigheter att få ut mensblodet. Vulvovaginala besvär som bakteriell vaginos och svampinfektion. Samlagsbesvär: smärtsamt eller omöjligt att ha omslutande samlag om öppningen i hudbryggan efter infibulation är för trång.

Det kan likaså vara svårt eller omöjligt att utföra gynekologisk undersökning. En del har besvär av ärrvävnad i vulva och det kan uppstå abscesser eller klitoriscystor som behöver åtgärdas.

Hudbryggan kan också utgöra ett hinder vid barnafödande och göra det svårt att utföra vaginala undersökningar under förlossningen. Efter genomgången könsstympning finns en ökad risk för förlossningskomplikationer såsom postpartumblödning och sfinkterruptur, eller att förlossningen avslutas instrumentellt.

Psykiska effekter efter könsstympning kan vara depression, ångest eller PTSD, och det är vanligt med psykosexuella besvär.

Utredning

Anamnes: fråga kring erfarenhet av könsstympning och eventuella besvär. Viktigt att vid behov använda tolk, gärna telefontolk. Erbjudande om varsam undersökning med information om att det kan räcka att bara titta. Visa gärna med spegel och förklara anatomin och vad som verkar vara gjort. Naturligtvis är det viktigt att ha ett respektfullt och ödmjukt bemötande.

Behandling

Patientens eventuella besvär avgör vilken behandling som är indicerad. Ibland är det endast önskvärt med undersökning och information om vad som gjorts vid könsstympningen. Medicinsk behandling kan innebära adekvat smärtlindring eller hormonbehandling mot dysmenorré, eller antibiotika resp antimykotika mot bakteriell vaginos eller svamp.

Torr hud i vulva, mestadels på grund av frekvent tvättande av underlivet, är vanligt förekommande men kan snabbt förbättras med allmänna hygienråd (oljeregim).

Vid behov remittera patienten till specialistklinik eller gynekolog med erfarenhet av kvinnlig könsstympning för bedömning om indikation finns för kirurgisk åtgärd (öppningsoperation -defibulering el operation av besvärande klitoriscysta) eller för behandling för psykosexuella besvär.

Bedöm med ledning av anamnes om det finns behov av samtalsstödjande behandling, eller om det är aktuellt med remiss för psykiatrisk bedömning, t ex till en enhet med erfarenhet av traumabehandling.

Sexuell dysfunktion kan bero på vävnadsskador men också på många andra faktorer som nedsatt lust, dålig relation till partnern eller tabu och skamkänslor kring det egna könet och sexualiteten och är således ett komplext fenomen. Information om vulvas anatomi och funktion och psykosexuell rådgivning, t ex från barnmorska eller sexolog med särskild kunskap i ämnet, är viktiga komplement till övrig behandling.

Fördjupning

WHO Female Genital Mutilation

Socialstyrelsen