Leverstatus, patologiskt. Utredning av levervärden.

Se avsnittet Ikterus/Gulsot/Hepatit liksom Hepatit/Virushepatit.

Kort Sammanfattning av avsnittet: 

* Vanligaste orsakerna till förhöjda levervärden är fettlever (p.g.a. övervikt eller/och alkohol), läkemedel (bl.a. statiner), hemokromatos, kronisk hepatit (B eller C) resp alfa-1-antitrypsinbrist.

* Vid levervärden < 5 gånger normalvärden och opåverkad patient kan man avvakta och följa upp efter 6 mån.

Undantag vid förhöjt ALP som kräver snabbare utredning. Finns infektion, läkemedel eller alkohol som förklarar bilden?

* Förhöjt ALP utan samtidig höjning av GT talar emot leversjukdom.

Definition

Avvikande mönster betr. ASAT, ALAT, ALP, GT, CDT, PEth, Bilirubin, enskilt eller i kombination.

Orsak

Vanligaste orsakerna till förhöjda levervärden är fettlever (p.g.a. övervikt och/eller alkohol), läkemedel (bl.a. statiner), hälsokostpreparat, örtteer, hemokromatos, alfa-1-antitrypsinbrist, Hepatit (obs fr.a. B och C). Men här finns också droger av olika art och anabola steroider.

Addison: Lågt BT, högt S-K, lågt S-Na, pigmentförändringar (”solbränd” med fokus på böjveck), ASAT ofta högre än ALAT.

Alkoholintag: Förhöjda transaminaser, (ASAT > ALAT, ibland högt ALP, högt GT och/eller CDT alternativt PEth), högt MCV, låga TPK. Vanligaste orsaken till leverskada i västvärlden. Leverenzymerna förhöjda endast vid regelbundet och långvarigt bruk- men endast 40 % av högkonsumenterna får högt ALAT och ca. 60 % får GT-stegring. Mer än ca. 60 gram alkohol/dag hos män (> ca. 4 glas vin) och > ca. 20 gram hos kvinnor (> ca 1–2 glas vin) anses orsaka höjda levervärden.

Alfa-1-antitrypsinbrist: Debuterar vanligen neonatalt men debut i övre medelåldern inte helt ovanlig. Kan leda till cirros, med ökad risk för levercancer, leversvikt m.m.

Cancer (hepatocellulär): Osannolikt om endast ett av leverenzymerna är förhöjt. Ofta ASAT-dominans och förhöjt GT och ALP.

Celiaki: Kliniken. Transglutaminasantikroppar, S-Fe, S-Transferrin, B12, Folsyra, Homocystein.

Cirros: Palmaretytem? Spider naevi? Ultraljud, fibroscan eller DT.

Cor incomp: Anamnes, klinik, BNP. Ger oftast lätt stegrat ALP och ev. GT-stegring

Diabetes: Förhöjt P-glukos samt HbA1c kan ge förhöjda levervärden.

Fettlever: Vanligaste orsaken till höjda levervärden. Orsakat av alkohol resp. övervikt/fetma. Betr. förstnämnda se Alkoholintag ovan, betr. sistnämnda se Steatos.

Gallgångscancer: Förhöjda ASAT, ALAT, ALP och GT. 

Gallsten: Höjer inte transaminaser annat än vid koledokusobstruktion, inte ens vid kolecystit.  

Gilberts sjukdom: Isolerat högt S-Bilirubin med övervägande okonjugerad andel (> 80 %). Ta kvot konjugerat/okonjugerat bilirubin. Andra levervärden inkl. alkaliska fosfataser skall vara normala. Hemolys får inte finnas (= Hb, LD och retikulocyter skall vara normala).

Hemokromatos: Leverskada, ledbesvär, trötthet, buksmärtor, ev. diabetes. Hög transferrinmättnad (> 45 %). Högt S-Ferritin, hög transferinmättnad, ofta uppdrivna MCP II och III. Höjt ALAT men även ASAT och GT, inte högt Hb. Gentest för HFE-mutation (C282Y, H63D). Homozygot form har säkert samband med leverskada.

Hepatit: Se rubriken Virushepatit nedan.

Hypotyreos: Lågt T4, högt TSH vid upprepade provtagningar, typisk klinik. Höjda ASAT/ALAT, ALP, ev. GT.

Koledokussten: Förhöjda ASAT, ALAT, GT och ALP.

Läkemedel: Leverskada av särskilt paracetamol, flukloxacillin, NSAID (diklofenak vanligast), statiner (dubblering av levervärden som sedan håller sig där är OK), sulfonamider, nitrofurantoin, acetylsalicylsyra. Höjda levervärden av antiepileptika, warfarin, fentiaziner, ibland p-piller/östrogen, glitazoner. Hälsokostpreparat. Kombinationen alkohol/paracetamol mycket skadlig för levern.

Lösningsmedel: Inandning av lösningsmedel (ex.v. målare) ger i praktiken inte stegrade enzymer.

Metastaser: Se Cancer ovan. 

Narkotika: Vanligast är kokain och ecstasy. 

Naturpreparat: Örttéer (särskilt grönt te), Eschinagard m.fl.

Pankreascancer: Höjda ASAT, ALAT, ALP och GT.

Polymyalgia reumatica: Förhöjd SR, ofta höjt ALP. Kliniska bilden.

Primär biliär cirrhos (PBC): Feber, klåda, trötthet, ikterus, smärtor under höger arkus, pos AMA (antimitokondrieantikroppar), hyperkolesterolemi, höjda transaminaser inkl ALP o. GT, höjd SR. Höjer även CDT. Leverbiopsi. Drabbar fr.a. medelålders kvinnor.

Primär Skleroserande Kolangit: Höjd SR, smärtor under höger revbensbåge, ofta magbesvär p.g.a. samtidig kolit (oftast ulcerös kolit), höjda ALP, ASAT, ALAT. Risk för utveckling av gallgångscancer.

Reumatoid Artrit: ALP-höjning hos 10 % av patienterna.

Screeningprover: Vid höjda ASAT/ALAT och utan riktad misstanke ta Hepatitserologi, S-Elfores, ANA, SMA, S-Ferritin, S-Fe, järnmättnad, T4/TSH.

Steatos (NAFLD = Non alkoholic Fatty Liver Disease): Vanligaste orsaken till höjda levervärden (ALAT > ASAT, höjt GT, ev lätt höjning av ALP). Obesitas är vanligaste orsaken och innebär vanligen höjda levervärden. Förhöjd risk för leverrelaterad död. Reversibla transaminashöjningar vid viktnedgång.

Leversteatos kan f.ö. orsakas av ett tjugotal andra orsaker; ex.v. läkemedel (östrogen, kalciumantagonister, glukokortikoider, metotrexat, valproat m.fl.), total parenteral nutrition liksom svält, endokrina orsaker (hypotyreos, hypofysinsufficiens, dyslipidemi, graviditetsrelaterad fettlever, cystisk fibros m.fl.), infektioner (Hepatit B, C, HIV m.fl.), celiaki.

Thalassemi: Låggradig hemolys. Lågt Hb – fr.a. utrikesfödda. Vid misstanke tas Hemoglobinelfores.

Tyreotoxikos: Anamnes, klinik, tyroideastatus.

Wilsons sjukdom: Inlagring av koppar i levern. Vanligtvis lågt S-ceruloplasmin, lågt ALP, ofta höjt ALAT, lågt Hb (Hemolytisk anemi), palpabel mjälte. Kayser-Fleischer-ring i kornea; grå/grön/brun. Högt urinkoppar-provokationstest. Misstänks hos ung pat 5–35 år med höjda levervärden (och samtidig hemolytisk anemi) samt hos unga med parkinsonliknande bild. Viktigt att upptäcka i tid för att undvika bl.a. cerebrala skador.

Virushepatit: Fr.a. höjning av ALAT men även ASAT, ALP och GT. Serologi betr. Anti-HAV, HBsAg, anti-HCV (ev. anti-EBV, anti-CMV). Typiskt för hepatit C är fluktuerande levervärden.

Övernutrition av även kortvarig natur (”ätit för mycket”) kan höja ALAT påtagligt. Detta utan samband med viktuppgång.

Övervikt/steatos (fettinlagring i levern). Se ”Steatos” ovan.

Symtom

Allt efter sjukdomsorsak. Trötthet genomgående symtom. Värk under höger revbensbåge vid påverkan av leverkapseln. Ikterus vid S-Bilirubin > 40–50 mikromol/l.

Utredning

Allt efter klinik och misstanke. Vanligaste orsakerna till höjda levervärden är fettlever (p.g.a. övervikt eller/och alkohol), läkemedel (bl.a. statiner, antiepileptika), hemokromatos, alfa-1-antitrypsinbrist resp kronisk hepatit B eller C.

Vid levervärden < 5 gånger normalvärden och opåverkad patient kan man avvakta och följa upp efter 6 mån. Undantag vid även höjt ALP som påfodrar snabbare utredning. Höjt ALP utan samtidig höjning av GT talar emot leversjukdom – dvs. snabbare utredning.

Hepatitprover för hepatit B och C bör ingå vid utredning. Frikostighet med S-Fe + transferrin vid höjda transaminaser av oklar orsak med tanke på hemokromatos respektive S-ceruloplasmin hos yngre person med tanke på Wilsons sjukdom. Antikroppar mot glattmuskelceller och mitokondrier (vid misstanke autoimmun hepatit resp. primär biliär cirros).

Ultraljud vid höjt ALP av oklar orsak. Om normalfynd vidareutredning med MRC (magnetresonanskolangiografi). Vid osäkerhet remiss till medicinsk klinik för ev leverbiopsi.

Behandling

Uteslut de åkommor som snabbt kan medföra akuta tillstånd: Läkemedelsinducerad hepatit, Addison, Wilsons sjukdom, Budd-Chiaris syndrom (obstruktion av leverns vener akutremiss vid misstanke). Vid läkemedelsinducerad höjning (inkl. naturpreparat) täta levervärden initialt (2 ggr/v) – därefter utglesning. Vid misstanke på steatos följs patienten med nya prover och ges förhållningsregler om livsstilsförändringar. Ultraljud om kvarstående höjningar trots bantning och minskning av alkoholkonsumtion. Fluktuerande enzymvärden är hepatit C tills motsatsen är bevisad. I övrigt riktad behandling efter klinik.

Värdering av särskilda prover:

ALAT: Tecken på parenkymskada i levern. Mycket hög vid t ex virushepatit.

ALP: Vid höjt ALP men normalt GT sannolika orsaker utanför levern. Samtidigt höjt GT talar för leversjukdom. Kan ses isolerat höjd vid lever- eller pankreascancer (kolestas), frakturläkning, skelettpåverkan, växande ungdom, hypertyreos, RA, polymyalgia, antiepileptika, njurcancer.

Höjs även av läkemedel (se ”Läkemedel”ovan), ev. lätt höjning vid steatos liksom ibland vid alkohol, gallsten i gallgång, primär biliär cirrhos, primär skleroserande kolangit.

Frikostighet med ultraljud vid höjning av oklar orsak.

ASAT: Tillför i praktiken gällande leverutredning inom primärvården knappast något mer än ALAT. Finns även i hjärta och muskulatur. ASAT > ALAT i typfallet vid alkoholrelaterad höjning.

ALAT > ASAT: Läkemedel, steatos (tänk på övervikt, diabetes), celiaki, virushepatit, autoimmun hepatit, hypotyreos, Mb Addison, hemokromatos. Transaminaser kan öka tillfälligt efter kraftigt muskelarbete > 20 min. Vid höjning – ta om.

ASAT > ALAT: Alkohol (kvoten ofta > 2), Mb Wilson, cirros UNS, cirkulatoriska skador (kvoten ofta < 2). Transaminaser kan öka tillfälligt efter kraftigt muskelarbete > 20 min. Vid höjning- ta om.

Samtidig ASAT-, ALAT-, GT-, ALP-höjning talar för kolestas. Orsaken är endera intrahepatisk funktionell sjkd. (t.ex. levercancer, metastaser, primär biliär cirros, adenom, cystor, fokal nodulär hyperplasi) eller extrahepatisk mekanisk obstuktion (t.ex. gallgångs-alt. koledokuscancer, gallgångssten, primär skleroserande kolangit).

S-Bilirubin: Isolerad höjning är sannolikt Gilberts sjukdom ( >70 % okonjugerat bilirubin, Hb, retulocyter, ASAT,ALAT, ALP påverkas inte). Om förhöjt bilirubin fr.a. konjugerat misstänk leverparenkymskada, kolestas. Om utrikesfödda /flyktingar misstänk thalassemi (lågt Hb, retikulocytos). Hemolys.

CDT: Dålig sensibilitet betr. alkohol, god specificitet. Stiger dock även vid Primär Skleroserande Kolangit resp. Primär Biliär Cirrhos. Bra vid uppföljning betr känd alkoholöverkonsumtion. Individuellt om GT eller CDT alt. PEth fungerar bäst i den situationen.

GT: Oftast förhöjt vid alla slags leversjukdomar liksom vid obesitas/steatos, hypertriglyceridemi, alkohol. Dålig både specificitet och sensitivitet, stiger vid kontinuerligt alkoholintag . Vid uppehåll normalvärde på 3–6 veckor. Fungerar bäst vid uppföljning av känd överkonsumtion. Även höjt vid vissa läkemedel (t.ex. antiepileptika), hypo-/hypertyreos, levercancer (kolestas), hepatiter, gallstas, diabetes, njursjukdom (t ex njursvikt och nefrotiskt syndrom), pankreassjukdom (t.ex. pankreatit och pankreascancer), hjärtsjukdom (t.ex. hjärtinfarkt och högerkammarsvikt). Frikostighet med ultraljud vid höjning av GT av oklar orsak.

PEth: (fosfatidyletanol) Förhöjda värden vid kontinuerlig, > 1 vecka, hög alkoholkonsumtion. Korrelerar direkt till intaget sensitivitet 99 %, specificitet 100 %.

Fördjupning

Läkartidningen nov 2012.