Multipel skleros, MS

Definition

Multipel skleros, MS, är en inflammatorisk demyeliniserande sjukdom som drabbar det centrala nervsystemet.

Orsak

Kronisk autoimmun sjukdom, genes okänd. Troligtvis såväl miljömässiga som genetiska orsaker. Fokala patologiska förändringar (plaque) med inflammation, demyelinisering och glios inom centrala nervsystemet, huvudsakligen vita substansen.

Vanligast i tempererade regioner som Europa och Nordamerika. Skiftarbete under tonåren ökar risken för MS i vuxen ålder; sannolikt på grund av omognad i immunsystemet med störningar på grund av sömnrubbningar. Ökad risk hos rökare, vid D-vitaminbrist, låg solljusexponering, övervikt i unga år, Epstein-Barr virus-infektion, liksom ärftlighet.

Symtom

Symtomdebut oftast mellan 20–40 års ålder, kvinnor drabbas dubbelt så ofta. Neurologiska bortfallssymtom med insjuknande förenligt med inflammation (timmar-dagar, i motsats till vaskulärt omedelbart insjuknande) hos yngre–medelålders patient liksom trigeminusneuralgi hos patient yngre än 50 år skall leda tankarna mot MS.

Symtomen beror  på lokalisationen av inflammationen. Ett skov kan vara mellan 24 timmar till månader med efterföljande remission.

Optikusneurit (snabbt förlöpande oftast ensidig synnedsättning, eventuellt bortfall av färgseende, ofta smärtor vid ögonrörelser), dubbelseende, balansrubbning, liksom extremitetspares eller sensibilitetsrubbning är vanliga debutsymtom.

Skov går initialt ofta klinisk remission, men remyelinisering är sällan perfekt och skador kvarstår. Längre fram i MS-sjukdomen  kvarstår därför sensibilitetsstörningar, centrala pareser med spasticitet, stegrade reflexer, ataxi, ögonmotilitetsrubbningar, smärta, yrsel, sfinkterstörningar, blåsrubbning, sexuell dysfunktion.

Många MS-patienter upplever en ihållande svår trötthet (fatigue), depression och i sent förlopp också nedsatt kognitiv förmåga. Symtom försämras vid värme och/eller infektion. Det finns en ökad risk för skov vid infektion och under stressade perioder av livet.

Sjukdomen kan övergå från den vanligaste initiala skovvisa formen (relapsing-remitting MS, RRMS) till progressiv form med successivt tilltagande symtom utan remissioner (sekundärprogressiv MS, SPMS). Vissa drabbas direkt av den progressiva formen, Primärprogressiv MS, PPMS).

Status

Neurologiska bortfall beroende på plats för plaque som kan vara multifokalt (vanligt).

Differentialdiagnoser

Cerebral infarkt, cerebral blödning, tumor, ALS, arterit, SLE, Sjögrens syndrom, sarkoidos, ataxi, polyneuropati, TIA, neuroborrelios, myastenia gravis, Guillain-Barrés sjkd, diskbråck, spinal tumör, paramalignitet, B12-brist vid progressiv form. Neuromyelitis optica (skov av optikusneurit och myelit med ofta kvarstående funktionsförlust). ME/CFS Kroniskt Trötthetssyndrom.

Utredning

Anamnes, neurologstatus. Patient med misstanke om MS remitteras till neurolog. De flesta neurologkliniker erbjuder snabb utredning för att möjliggöra tidig behandling. Det finns idag mycket potent behandling, så viktigt att inte fördröja utredningen. Redan efter ett skov och korrelerade MR-förändringar kan patienten tidigt få behandling.

Definitionsmässigt fordrar MS-diagnos spridning av inflammation i tid och rum, men idag kan MR ofta påvisa lesioner av olika ålder. Vid ett första MS-typiskt skov med MR-bild förenlig med MS, men som inte uppfyller kriterier enligt ovan, benämns tillståndet CIS (clinically isolated syndrome). Stor risk för utvecklande av MS, och ofta insätts immunomodulerande behandling direkt.

Vid RIS (radiologically isolated syndrome, MS-liknande bild upptäckt som bifynd utan kliniska symtom) bedöms patienten av neurolog och neuroradiolog. Resultatet kan till exempel bli radiologisk övervakning eller behandling.

Lumbalpunktion (oligoklonala band och förhöjt Ig-G index) kan ytterligare stärka diagnosen.

Behandling

Vid akut funktionsnedsättande skov kan metylprednisolon ges iv i 3 dygn. Behandlingen tros förkorta skovet och eventuellt ge färre restsymtom. Specifik MS-behandling består av immunomodulerande behandling (några exempel är betainterferon, glatirameracetat, dimetylfumarat, teriflunomid, natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, okrelizumab) respektive blodstamcelltransplantation. Dessa terapier används vid skovvis förlöpande MS och har visat bäst effekt om tidigt insatt. Nyttan märks i form av minskad skovfrekvens, förkortade skov, färre restsymtom och en minskad risk att sjukdomen övergår i en progressiv form. Nya immunmodulerande behandlingar utvecklas successivt.

De nya behandlingsmöjligheter/regimer ger personer med MS klart bättre prognos. Vid progredierande MS primärt eller sekundärt finns inga idag godkända immunomodulerande behandlingar, om man inte samtidigt kan se att det finns en inflammatorisk aktivitet. Det rekommenderas att patienter med MS följs med MR årligen för att följa sjukdomen. Ses aktivitet vid MR innebär det ofta intensifiering av behandlingen, även om kliniska tecken på försämring inte finns. Målet är att begränsa den skovvisa inflammationen helt.

Symtomlindrande behandling

Symtomlindrande behandling beroende på symtombild, gärna via neurorehabteam om tillgängligt. Sjukgymnastik och arbetsterapi med träning för att upprätthålla fysisk förmåga men också för att motverka spasticitet och för att hantera ev. ataxi. Spasticitet kan motverkas med baklofen, eller injektion med botulinumtoxin (specialistbehandling) i spastisk muskulatur. Cannabis i form av Sativex godkänt vid måttlig till svår spasticitet. Diazepam eller klonazepam kan behövas fr.a. vid nattliga muskelkramper. Neurogen smärta behandlas med amitriptylin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin, fenytion, baklofen, lamotrigin eller klonazepam.

Tolteridon alternativt darifenacin kan provas vid frekventa trängningar och urinläckage, desmopressin inför enstaka situationer för att undvika urinträngning. Vid tömningsproblem kan RIK (ren intermittent kateterisering) komma ifråga. Vid sexuell dysfunktion kan hos män sildenafil, alprostadil eller vardenafil provas, indikationen finns inte hos kvinnor.

Depression vanligt och behandlas, inga restriktioner på grund av MS-sjukdomen.

Tröttheten är svårbehandlad och kan vara såväl fysisk som psykisk. Den kan uppkomma oberoende av intensitet av grundsjukdomen. Mot tröttheten kan modafinil (eg. mot narkolepsi), eller licenspreparatet amantadin provas av neurolog, men har i regel tveksam effekt. Fysisk träning har bättre effekt mot fatigue.

Socialmedicinska insatser vid behov, till exempel bostadsanpassning, arbetsanpassning, färdtjänst. MS-sjukdomen hindrar inte att man ger influensavaccination, men levande vacciner är kontraindicerade. Exempel på levande vaccin är MPR (Morbilli, Parotit, Rubella), Gula febern och BCG.

Fördjupning

Läkemedelsbehandling av multipel skleros (MS)-behandlingsrekommendation, (2015). www.lakemedelsverket.se

Nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom, 2016 www.socialstyrelsen.se

Läkemedelsboken 2015 Allmän neurologi och multipel skleros.
www.läkemedelsboken.se

Kvalitetssäkring av MS-vården i Sverige, www.mssallskapet.se

Patientinformation:

www.1177.se

www.doktorn.com

www.multipelskleros.nu (om multipel skleros).

Patientförening: Neuroförbundet, tfn: 08-677 70 10. www.neuro.se

Aktuella Mediciner

Alprostadil: Stift Bondil. Inj. Caverject. Kräm Vitaros.

Amitriptylin: T Saroten.

Baklofen: T Baklofen.

Cannabis: Munspray Sativex.

Darifenacin: T Emselex. 

Desmopressin: T Desmopressin. Spray/Frystorkad T Minirin. T Nocdurna.

Diazepam: T Stesolid.

Gabapentin: K/T Gabapentin.

Karbamazepin: T Hermolepsin Retard. Oral susp/T Tegretol. T Tegretol Retard.
T Trimonil Retard.

Klonazepam: T Iktorivil.

Pregabalin: K/Oral lösn. LYRICA. K Pregabalin.

Sildenafil: T Viagra. T Sildenafil.

Tadalafil: T Cialis.

Tolterodin: T Detrusitol. K Detrusitol SR. T/Depotkapsel Tolterodin.

Vardenafil: T Levitra.

Botulinumtoxin via neurolog.

Immunomodulerande terapi via neurolog, t.ex:

Interferon beta: Inj. Avonex. Inj. Plegridy. Inj. Rebif. Inj. Betaferon. Inj. Extavia.

Glatiramer: Inj. Copaxone

Dimetylfumerat: K. Tecfidera

Teriflunomid: T. Aubagio

Natalizumab: Inf. Tysabri

Fingolimod: K. Gilenya

Okrelizumab: Inf. Ocrevus

Kladribin: T. Mavenclad

Alemtuzumab: Inf. Lemtrada

Siponimod: T. Mayzent

Ofatumumab: Inj. Kesimpa