Myelom

Definition

Hematologiskt malign kronisk sjukdom. Karaktäriseras biologiskt av en långsamt ökande infiltration av malignt omvandlade plasmaceller i benmärgen. De flesta har nått över 65 års ålder vid diagnos, ovanligt före 40. Cirka 660 nyinsjuknade per år i Sverige, något vanligare hos män än hos kvinnor. Näst vanligaste blodmalignitet (efter non Hodgkin).

Orsak

Okänd lymfatiska B-celler som tumöromvandlas i och invaderar benmärgen. Tumörcellerna producerar monoklonalt immunoglobulin – M-komponent. Genetiska faktorer har betydelse. Förstadie kan vara MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans) = M-komponent utan anemi, hyperkalcemi, njur eller skelett påverkan. I sig godartat men fortsatta kontroller rekommenderas – ingen behandling.

Symtom

Standardiserat Vårdförlopp på www.cancercentrum.se

Följande fynd ska föranleda misstanke om myelom, förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:

– skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben)

– patologiska frakturer, t.ex. kotkompressionsfrakturer, hotande tvärsnittslesion

– anemi

– hyperkalcemi

– polyneuropati eller rizopati

– njursvikt

– hög SR

– osteoporos hos män och  hos premenopausala kvinnor

– återkommande bakteriella luftvägsinfektioner

Differentialdiagnos

Skelettmetastaser från annan cancersjukdom (fr a Bröstcancer, Prostatacancer). MGUS (Monoklonal gammopati av osäker betydelse), Mb Waldenström (har M-komponent av Ig-M typ i regel till skillnad från myelom), AL-amyloidos. Non-Hodgkin lymfom.

Utredning

Vid misstanke ska följande prover tas:

– Blodstatus (Hb, LPK, TPK).

– Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat Ca) och P‑kreatinin.

– Fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. U-elektrofores och S‑elektrofores). Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta fraktionerade proteiner i urinen.

Observera: Vid symptomgivande hyperkalcemi, akut njursvikt och hotande tvärsnittslesion ska specialistvården omgående kontaktas på telefon.

Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande, oavsett symtom:

– M-komponent IgG i serum> 15 g/l

– M-komponent IgA eller IgM >10g/l

– M-komponent IgD eller IgE i serum oavsett storlek

– monoklonala lätta kedjor i urinen> 500 mg/dygn

– S-FLC kvot> 100 (involverad lätt kedja måste vara > 100 mg/l)

– histopatologiskt eller cytologiskt fynd talande för plasmacellsmalignitet

– fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet

Välgrundad misstanke föreligger även vid

minst ett av följande provsvar:
– hypogammaglobulinemi
– M-komponent i serum eller urin
– patologisk S-FLC-kvot

tillsammans med minst ett av följande symtom förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
– anemi
– njursvikt
– hyperkalcemi
– skelettengagemang enligt ovan (misstanke om myelom)

Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till hematologen för utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Patienter med M-komponent som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.

Vid specialistutredning CT helkroppsskelett, benmärgsprov. Beta-2-mikroglobulin för prognosberäkning.

Behandling

Expektans vid icke-symtomgivande sjukdom.

Om liten M- komponent (med värden understigande ovannämnda betr IgG, IgA, lätta kedjor och ej symtom) kan uppföljning – efter hematologkontakt – ske i primärvård; först var 3:e månad, sedan var 6:e månad och om stabila förhållanden 1 gång/år. Följ Hb, LPK, TPK, S- och U-elfores, S-Calcium och njurfunktionsprov. Röntgen årligen eller vid nytillkomna symtom.

Grunden för behandlingen är att kontrollera sjukdomsförloppet och att minska symtom. Inte botbar.

Bifosfonatbehandling för att motverka skelettnedbrytningen – ofta rekommenderas infusion framför perorala alternativ. I första hand zoledronat (ihop med tillskott av kalcium/D-vitamin) alt pamidronat. Smärtstillande vid skelettsmärta som regel opioider. ASA som trombosprofylax, beroende på terapival nedan kan lågdosheparin vara indicerat. Vaccination mot säsongsinfluensa rekommenderas till pat. och anhöriga.

Specialistbehandling:

Standardbehandling vid ålder upp till 65 år, alt <70 år och gott allmäntillstånd, utan signifikant komorbiditet och symtomatisk sjukdom är idag aktuella för högdos cytostatika behandling följt av autolog stamcellstransplantation. Behandlingen startas initialt med att minska antalet myelomceller. Ges i regel som en kombination av CD-38 antikropp (Daratumumab), proteasominhibitor bortezomib (Velcade), samt ett immunomodulerande läkemedel Lenalidomid (Revlimid), eller cyklofosfamid samt högdossteroider. Efter denna ges högdos cytostatika melfalan följt av reinfusion av de autologa stamcellerna. (skördas och fryst före högdosmelfalan). Underhållsbehandling beslutas i det enskilda fallet. Även en andra transplantation kan vara möjlig.

Äldre patient som inte bedöms vara kandidat för autolog stamcellstransplantation och högdos cytostatika behandlas med kombinationsterapi i regel Melfalan -prednisolon –bortezomib –lenalidomid, (eller talidomid), i cykler. Monoklonal antikropp (Daratumumab) kan även ges som monoterapi men även i kombination med lenalidomid/bortezomib/dexametason.

Bortezomib kan ge trombocytopeni (reversibel), talidomid trötthet, förstoppning, perifer neuropati, ökad risk för venös trombembolism.

Fortsatt uppföljning hos hematolog. Vid recidiv ny behandlingsomgång och ev. underhållsbehandling. Monoklonala antikroppar visat lovande resultat. Daratumumab har indikation vid recidiverande och refraktärt myelom men har även indikation vid tidig behandling.

Palliativ cytostatikabehandling kan bestå av cyklofosfamid -prednisolon eller lågdos talidomid. Strålbehandling har god effekt på skelettrelaterade smärtor.

Primärt plasmocytom behandlas med strålning o kirurgi.

Fördjupning

Standardiserade vårdförlopp. www.cancercentrum.se länk

Finns även som App att ladda ner: Cancervård

http://www.sfhem.se/riktlinjer

Patientinformation: www.doktorn.com

Patientförening: http://www.blodcancerforbundet.se