Neuropsykiatriska tillstånd hos barn – ADHD/ADD/DCD

Det finns tydlig överlappning mellan utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar. Symtom finns tidigt – kan märkas på förskolan. ESSENCE dvs Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations är ett begrepp skaffat av professor Christopher Gillberg.

Definition

Funktionsstörning-/nedsättning (alltså ingen sjukdom) med bristande förmåga att reglera uppmärksamhet/koncentration, aktivitetsnivå och impulsivitet efter de krav som olika situationer ställer med hänsyn till barnets ålder.

Orsak

Multifaktoriell bakgrund. Hög ärftlighet på 75 procent. I regel oklar orsak. Prematuritet och perinatala komplikationer kan finnas med som orsak. Skadligt bruk (alkohol, droger) under graviditet. Forskning visar samband mellan ADHD och rökning under graviditeten, exponering för passiv rökning under småbarnsåren liksom exponering för bly i barndomen.

Symtom

Olika kombinationer av uppmärksamhetsstörning, dålig planerings-/organisationsförmåga, hyperaktivitet och impulsivitet. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) indelas enligt nedan allt efter grad av uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet. Om ingen hyperaktivitet benämns bilden som ADD (Attention Deficit Disorder). Om klara motoriska problem (grov- och/eller finmotoriska) är benämningen DCD (Developmental Coordination Disorder). ADHD + DCD motsvarar den tidigare benämningen DAMP. Problemen måste vara globala, dvs förekomma i minst två olika miljöer till exempel både hem och skola. Problemen skall ha börjat visa sig före 12 års ålder, ha funnits under minst ett halvår och medföra betydande störningar/försämring av barnets funktionsförmåga i vardagen.

Flickor uppvisar främst den hypoaktiva formen. Den leder till skolsvårigheter, underaktivitet och det medför risk att deras problem inte upptäcks i tid för att kunna sätta lämpliga insatser. Impulsivitet och hyperaktivitet är inte så uttalad som hos pojkar och kan visa sig genom överdriven pratsamhet, nagelbitning, mm. De kan vara utstötta ur kamratgruppen. Mer ångest och depression än pojkar kan förekomma. ”Inre kaos” beskriver man ibland eller att man ”dagdrömmer”. Ofta stora sömnproblem. Sårbara för andra psykiatriska tillstånd. Samsjuklighet med trotssyndrom, uppförandestörning, ångestsyndrom, depression, bipolär sjukdom, ätstörningar, skadligt bruk och beroende, PTSD, självskadebeteende.

Pojkar uppvisar samma symtom och på ett mer utåtagerande sätt och med mer tydlig impulsivitet. Detta leder till åtgärder mycket tidigare än hos flickor. Särskilt i skolmiljö är det tydligt att det finns stora problem med att sitta stilla och lyssna, mm. Tillståndet förefaller vara 3–4 gånger vanligare hos pojkar. Prevalensen liggerdock på 3–4% för diagnosgruppen hos såväl kvinnor som män.

Barn med uppvisad tydlig aggressivitet i förskoleåldern är påvisat prognostiskt ogynnsamma m.h.t. kriminalitet och missbruk.

Att ha ADHD är som att leva i en mer intensiv värld. Alla sinnesintryck blir starkare.

ADHD har hög samsjuklighet med tillstånd som depression, ångest, tvångstankar/-handlingar, motoriska svårigheter, inlärningsstörningar, kognitiv funktionsnedsättning, tics, autismspektrumtillstånd, trotssyndrom och uppförandestörning.

ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsstörning skall (enligt DSM-5) uppvisa minst sex av symtomen i mer än 6 månader: ofta ouppmärksam på detaljer (gör ofta slarvfel), har ofta svårt att behålla uppmärksamheten, verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal, följer ofta inte givna instruktioner (beror ej på trots!), har svårt att planera och organisera, ogillar/undviker aktiviteter som kräver mental uthållighet (läxor, skolarbete, bokläsning), tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (skolböcker, verktyg), är lättdistraherad, ofta glömsk i vardagslivet.

ADHD med i huvudsak hyperaktivitet/impulsivitet skall (enligt DSM-5) uppvisa minst sex av symtomen i mer än 6 månader: ha svårt att vara stilla med händer eller fötter, lämnar ofta sin plats i t.ex. klassrummet, springer ofta omkring eller klänger/ klättrar mer än vad som är lämpligt, har svårt att leka lugnt och stilla, verkar ofta ”vara på språng”, pratar ofta överdrivet mycket, svarar ofta innan frågeställaren har pratat färdigt, har svårt att vänta på sin tur, avbryter i samtal eller inkräktar på andra (t.ex. kastar sig in i andras lekar).

ADHD av kombinerad typ skall uppfylla kriterierna för båda kategorierna enligt ovan.

ADHD är en långvarig funktionsnedsättning som debuterar under utvecklingsperioden, ofta med tecken på svårigheter redan i förskoleåldern, och leder successivt till svårigheter i vardagen.

I ett längre perspektiv leder ADHD till en ökad risk för skolmisslyckande, relationsproblem, psykiska besvär, norm­brytande beteende och trafik­olyckor. Med rätt stöd och behandling kan de negativa konsekvenserna av ADHD minska.

Differentialdiagnos

Bristande (skol)mognad. Sämre förutsättningar hos individen för teoretisk utbildning än praktisk. Om symtomen bättre förklaras av annan psykisk sjukdom (till exempel autism eller utvecklingsstörning) skall dessa vara huvuddiagnos. Ångestsjukdom. Tourettes syndrom (se ”Tics” nedan). Såväl hypo- som hypertyreos förekommer hos skolbarn med bild av trötthet/passivitet resp. hyperaktivitet/utåtagerande beteende. Samsjuklighet med ätstörningar/hetsätning och självskadebeteende.

Utredning

Viktigt med en tidig diagnos för att sätta lämpliga insatser tidigt. Diagnosen är klinisk. Barn och ungdomar upp till 18 år ska få första bedömning gjort av barnläkarkonsult inom Barnhälsovården eller skolläkare inom Elevhälsan. Efter bedömning av barnläkare, skolläkare eller barnpsykiatriker kan remiss skickas för fördjupad utredning i samråd med föräldrar.

Det kan vara Neuropsykiatriskt team, Barn- och ungdomshabilitering eller BUP.

Det finns många intervju-/skattningsformulär för infångande av diagnosen men hur specifika och känsliga dessa är går f.n. inte att vetenskapligt bedöma. Det finns intervjubaserad MINI samt för föräldrar Formulär 5–15, WRASS och Barkley ADHD-enkät, Föräldraformuläret Conners samt riktade mot ADHD: WURS.

Anamnes (ärftlighet, förhållanden under graviditet, perinatala förhållanden, sjukdomar under uppväxten, psykomotorisk utveckling, familjeförhållanden etcetera). Motoriskt-/neurologiskt status. Hjärtstatus, längd, vikt. Syn- och hörsel (kontroll av gjorda undersökningar inom barn- och skolhälsovård). Ev. EEG vid frånvaroattacker mm. Ev. MRI vid misstanke om CNS- sjukdom eller hjärnskada. Vid provtagning viktigt att utesluta ämnesomsättningsrubbning; hypertyreos som kam ge symtom på överaktivitet; brist på B12, folsyra, el-, njur- och leverstatus, ev. kromosomanalys vid misstanke om kromosomrubbning (Klinefelters syndrom bland annat).

Neuropsykologisk utredning måste sättas in i ett sammanhang. Räcker inte med endast skattningsskalor. Väldigt resurskrävande insats med psykologiska tester bland annat begåvningsbedömning, observationer, läkarbedömning, logopedbedömning, mm.

Behandling/Omhändertagande

Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer:

Ge tidiga insatser och kontinuerligt stöd – vänta inte på diagnos med att individanpassa insatser.

Multimodal behandling rekommenderas.

Psykopedagogiska och strukturskapande åtgärder måste man börja med. Det finns väldigt mycket misslyckande i skolan och relationer med arbetskamrater annars så man måste även inleda behandlande insatser tidigt. Teamarbete på primärvårdsnivå enligt ovan för att få en funktionsbeskrivning av barnet och kunna sätta in åtgärder. Anpassad pedagogik i skolan är viktigt. Skolans/specialpedagogens uppgift är central. Barnen mår ofta bra av liten grupp med lugn och ro samt en strukturerad individualiserad undervisning. Tål stress dåligt. Ta reda på barnens specifika resurser/intressen/motivation. Vårdbidrag kan vara aktuellt för att en förälder skall kunna gå ned i arbetstid. Råd och stöd via litteratur och föräldraförening, se nedan. Kognitiv terapi för föräldrar där dessa lär sig att på ett strukturerat sätt handskas med barnet och att undvika frekventa konflikter.

Farmakologisk behandling måste kombineras med andra åtgärder/behandlingsinsatser (bland annat KBT). Centralstimulerande medicinering (metylfenidat: Concerta, Ritalin, Medikinet eller amfetamin). Som alternativ finns även icke-centralstimulerande preparat med specifik indikation ADHD hos barn och ungdomar (atomoxetin -Strattera eller guanfacin – Intuniv). De nämnda medicinerna hanteras via barn- och ungdomspsykiatrin. De förstnämnda godkända för barn och ungdomar och har vid korttidsbehandling (upp till 6 månader) visats minska många av de viktiga symtomen vid ADHD. Längre tids behandling inte vetenskapligt utvärderat. Betr. vuxna med ADHD är medlen inte godkända- med undantag av Strattera om behandlingen påbörjats i barn-/ungdomsåren. Kognitiv beteendeterapi (KBT) i kombination med farmaka är visat ge positiva effekter utöver farmakaterapin. Många provar Omega-3 preparat (Eye-Q, hälsokost) och/eller regelbundet intag av fet fisk. Dock saknas vetenskapligt stöd för att rekommendera detta. Studier påvisar att träning av ”arbetsminnet” genom att spela instrument minskar symtomen.

Farmakoterapi är aldrig förstahandsbehandling.

Individer med ADHD har ett snabbaktiverat cerebralt belöningssystem – därför ökad risk för bland annat drogmissbruk. Uppmärksamhet från föräldrar , lärare, mm.

Föräldrar med barn med ADHD kan ansöka till Försäkringskassan om vårdbidrag, tillfällig föräldrapenning för barn 16 år och äldre, kontaktdagar, assistansersättning samt bilstöd.

Fördjupning:
Läkemedelsboken. Utvecklings- och neuropsykiatriska störningar

Svenska föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri. Riktlinjer ADHD 2016.

Barnläkarföreningen www.blf.net

Läkemedelsverket. 2016. Läkemedels vid ADHD – behandlingsrekommendation.

Regionalt vårdprogram: https://psykiatristod.se/regionala-vardprogram/adhd

Socialstyrelsen. Kunskapsguiden. ADHD.

Nationella vård- och insatsprogram (vardochinsats.se)

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid adhd och autism 2022

Patientinformation:

www.attention.se (riksförbundet Attention, neuropsykiatriska funktionshinder).

www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Metylfenidat: T/Depottablett/K Methylphenidate. Depottablett Concerta. Depotkapsel/T Ritalin. Depotkapsel Ritalina. Depotkapsel Equasym Depot. T Medanef. T Medikinet.

Lisdexamfetamin: K Elvanse

Atomoxetin: K Atomoxetin. T Audalis. K/Lösn. Strattera.

Guanfacin: T Intuniv

Vid sömnbesvär:

Melatonin: T Melatonin, T Aritonin, T Mellozzan.