Neuropsykiatriska tillstånd hos barn: ADHD/ADD/DCD
Det finns tydlig överlappning mellan utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar. Symtom finns tidigt – kan märkas på förskolan. ESSENCE dvs Early Symptomatic Syndromes Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations är ett begrepp skaffat av professor Christopher Gillberg.
Definition
Funktionsstörning-/nedsättning (alltså ingen sjukdom) med bristande förmåga att reglera uppmärksamhet/koncentration, aktivitetsnivå och impulsivitet efter de krav som olika situationer ställer med hänsyn till barnets ålder.
Orsak
Multifaktoriell bakgrund. Hög ärftlighet på 75 procent. I regel oklar orsak. Prematuritet och perinatala komplikationer kan bidra. Skadligt bruk (alkohol, droger) under graviditet. Forskning visar samband mellan ADHD och rökning under graviditeten, exponering för passiv rökning under småbarnsåren liksom exponering för bly i barndomen.
Symtom
Olika kombinationer av uppmärksamhetsstörning, dålig planerings-/organisationsförmåga, hyperaktivitet och impulsivitet. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) indelas enligt nedan allt efter grad av uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet. Om ingen hyperaktivitet benämns bilden som ADD (Attention Deficit Disorder). Om klara motoriska problem (grov- och/eller finmotoriska) är benämningen DCD (Developmental Coordination Disorder). ADHD + DCD motsvarar den tidigare benämningen DAMP. Problemen måste vara globala, dvs förekomma i minst två olika miljöer till exempel både hem och skola. Problemen skall ha börjat visa sig före 12 års ålder, ha funnits under minst ett halvår och medföra betydande störningar/försämring av barnets funktionsförmåga i vardagen.
Flickor uppvisar främst den hypoaktiva formen. Den leder till skolsvårigheter, underaktivitet och det medför risk att deras problem inte upptäcks i tid för att kunna sätta lämpliga insatser. Impulsivitet och hyperaktivitet är inte så uttalad som hos pojkar och kan visa sig genom överdriven pratsamhet, nagelbitning, mm. De kan vara utstötta ur kamratgruppen. Mer ångest och depression än pojkar kan förekomma. ”Inre kaos” beskriver man ibland eller att man ”dagdrömmer”. Ofta stora sömnproblem. Sårbara för andra psykiatriska tillstånd. Samsjuklighet med trotssyndrom, uppförandestörning, ångestsyndrom, depression, bipolär sjukdom, ätstörningar, skadligt bruk och beroende, PTSD, självskadebeteende.
Pojkar uppvisar samma symtom och på ett mer utåtagerande sätt och med mer tydlig impulsivitet. Detta leder till åtgärder mycket tidigare än hos flickor. Särskilt i skolmiljö är det tydligt att det finns stora problem med att sitta stilla och lyssna, mm. Tillståndet förefaller vara 2–4 gånger vanligare hos pojkar. Då fler kvinnor får diagnosen i vuxen ålder syns ingen stor skillnad i prevalens mellan könen i Sverige idag.
Barn med uppvisad tydlig aggressivitet i förskoleåldern är påvisat prognostiskt ogynnsamma m.h.t. kriminalitet och missbruk.
Då vi från forskning i det svenska tvillingregistret vet att symtom på ADHD inte är vanligare idag än för 30 år sedan, är den mest rimliga förklaringen till den stora ökningen av antalet barn som diagnosticeras nu att mindre symtom räcker för diagnos. Det medför att balansen mellan nytta och risker med exempelvis läkemedelsbehandling ändras. Den kärngrupp som upptäcktes och fick stöd redan för 50 år sedan och som ofta hade en väldigt tydlig effekt av centralstimulantia går inte att jämföra med alla barn födda i december som precis kommer över gränsen för diagnos idag. Om ord som ”dold”, ”kvinnlig”, ”kamoflerad”, ”atypisk” etc. kommer innan ADHD betyder det att patienten inte uppfyller kriterierna för ADHD och därmed inte har ADHD. Glöm inte heller att man kan ställa krav och ha förväntningar på människor med ADHD. Det är inte ett tillstånd som gör det omöjligt att ta ansvar eller att passa in, det är ett tillstånd som gör det svårare.
ADHD har hög samsjuklighet med tillstånd som depression, ångest, tvångstankar/-handlingar, motoriska svårigheter, inlärningsstörningar, kognitiv funktionsnedsättning, tics, autismspektrumtillstånd, trotssyndrom och uppförandestörning.
ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsstörning skall (enligt DSM-5) uppvisa minst sex av symtomen i mer än 6 månader: ofta ouppmärksam på detaljer (gör ofta slarvfel), har ofta svårt att behålla uppmärksamheten, verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal, följer ofta inte givna instruktioner (beror ej på trots!), har svårt att planera och organisera, ogillar/undviker aktiviteter som kräver mental uthållighet (läxor, skolarbete, bokläsning), tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (skolböcker, verktyg), är lättdistraherad, ofta glömsk i vardagslivet.
ADHD med i huvudsak hyperaktivitet/impulsivitet skall (enligt DSM-5) uppvisa minst sex av symtomen i mer än 6 månader: ha svårt att vara stilla med händer eller fötter, lämnar ofta sin plats i t.ex. klassrummet, springer ofta omkring eller klänger/ klättrar mer än vad som är lämpligt, har svårt att leka lugnt och stilla, verkar ofta ”vara på språng”, pratar ofta överdrivet mycket, svarar ofta innan frågeställaren har pratat färdigt, har svårt att vänta på sin tur, avbryter i samtal eller inkräktar på andra (t.ex. kastar sig in i andras lekar).
ADHD av kombinerad typ skall uppfylla kriterierna för båda kategorierna enligt ovan.
ADHD är en långvarig funktionsnedsättning som debuterar under utvecklingsperioden, ofta med tecken på svårigheter redan i förskoleåldern, och leder successivt till svårigheter i vardagen.
I ett längre perspektiv leder ADHD till en ökad risk för skolmisslyckande, relationsproblem, psykiska besvär, normbrytande beteende och trafikolyckor. Med rätt stöd och behandling kan de negativa konsekvenserna av ADHD minska.
Differentialdiagnos
Bristande (skol)mognad. Sämre förutsättningar hos individen för teoretisk utbildning än praktisk. Om symtomen bättre förklaras av annan psykisk sjukdom (till exempel autism eller utvecklingsstörning) skall dessa vara huvuddiagnos. Ångestsjukdom. Tourettes syndrom (se ”Tics” nedan). Såväl hypo- som hypertyreos förekommer hos skolbarn med bild av trötthet/passivitet resp. hyperaktivitet/utåtagerande beteende. Samsjuklighet med ätstörningar/hetsätning och självskadebeteende.
Utredning
Viktigt med en tidig diagnos för att sätta lämpliga insatser tidigt. Diagnosen är klinisk. Barn och ungdomar upp till 18 år ska få första bedömning gjort av barnläkarkonsult inom Barnhälsovården eller skolläkare inom Elevhälsan. Efter bedömning av barnläkare, skolläkare eller barnpsykiatriker kan remiss skickas för fördjupad utredning i samråd med föräldrar.
Det kan vara Neuropsykiatriskt team, Barn- och ungdomshabilitering eller BUP.
Det finns många intervju-/skattningsformulär för infångande av diagnosen men hur specifika och känsliga dessa är går f.n. inte att vetenskapligt bedöma. Det finns intervjubaserad MINI samt för föräldrar Formulär 5–15, WRASS och Barkley ADHD-enkät, Föräldraformuläret Conners samt riktade mot ADHD: WURS.
Anamnes (ärftlighet, förhållanden under graviditet, perinatala förhållanden, sjukdomar under uppväxten, psykomotorisk utveckling, familjeförhållanden etcetera). Motoriskt-/neurologiskt status. Hjärtstatus, längd, vikt. Syn- och hörsel (kontroll av gjorda undersökningar inom barn- och skolhälsovård). Ev. EEG vid frånvaroattacker mm. Ev. MRI vid misstanke om CNS- sjukdom eller hjärnskada. Vid provtagning viktigt att utesluta ämnesomsättningsrubbning; hypertyreos som kam ge symtom på överaktivitet; brist på B12, folsyra, el-, njur- och leverstatus, ev. kromosomanalys vid misstanke om kromosomrubbning (Klinefelters syndrom bland annat).
Neuropsykologisk utredning måste sättas in i ett sammanhang. Räcker inte med endast skattningsskalor. Väldigt resurskrävande insats med psykologiska tester bland annat begåvningsbedömning, observationer, läkarbedömning, logopedbedömning, mm.
Behandling/Omhändertagande
Enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer:
Ge tidiga insatser och kontinuerligt stöd – vänta inte på diagnos med att individanpassa insatser.
Multimodal behandling rekommenderas.
Psykopedagogiska och strukturskapande insatser är bra att börja med. Det finns väldigt mycket misslyckande i skolan och relationer med arbetskamrater annars så man måste även inleda behandlande insatser tidigt. Teamarbete på primärvårdsnivå enligt ovan för att få en funktionsbeskrivning av barnet och kunna sätta in åtgärder. Anpassad pedagogik i skolan är viktigt. Skolans/specialpedagogens uppgift är central. Barnen mår ofta bra av liten grupp med lugn och ro samt en strukturerad individualiserad undervisning. Tål stress dåligt. Ta reda på barnens specifika resurser/intressen/motivation. Omvårdnadsbidrag kan vara aktuellt för att en förälder skall kunna gå ned i arbetstid. Råd och stöd via litteratur och föräldraförening, se nedan. Kognitiv terapi för föräldrar där dessa lär sig att på ett strukturerat sätt handskas med barnet och att undvika frekventa konflikter.
Farmakologisk behandling måste kombineras med andra åtgärder/behandlingsinsatser (bland annat KBT). Centralstimulerande medicinering (metylfenidat: Concerta, Ritalin, Medikinet eller amfetamin). Som alternativ finns även icke-centralstimulerande preparat med specifik indikation ADHD hos barn och ungdomar (atomoxetin -Strattera eller guanfacin – Intuniv). De nämnda medicinerna hanteras via barn- och ungdomspsykiatrin. De förstnämnda godkända för barn och ungdomar och har vid korttidsbehandling (upp till 6 månader) visats minska många av de viktiga symtomen vid ADHD. Längre tids behandling inte vetenskapligt utvärderat. Betr. vuxna med ADHD är medlen inte godkända- med undantag av Strattera om behandlingen påbörjats i barn-/ungdomsåren. Kognitiv beteendeterapi (KBT) i kombination med farmaka är visat ge positiva effekter utöver farmakaterapin. Många provar Omega-3 preparat (Eye-Q, hälsokost) och/eller regelbundet intag av fet fisk. Dock saknas vetenskapligt stöd för att rekommendera detta. Studier påvisar att träning av ”arbetsminnet” genom att spela instrument minskar symtomen.
Farmakoterapi är aldrig förstahandsbehandling.
Individer med ADHD har ett snabbaktiverat cerebralt belöningssystem – därför ökad risk för bland annat drogmissbruk. Uppmärksamhet från föräldrar , lärare, mm.
Föräldrar med barn med ADHD kan ansöka till Försäkringskassan om omvårdnadsbidrag, tillfällig föräldrapenning för barn 16 år och äldre, kontaktdagar, assistansersättning samt bilstöd.
Fördjupning:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2024-3-8958.pdf
https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/utvecklings-_och_neuropsykiatriska_storningar.html
Patientinformation:
www.attention.se (riksförbundet Attention, neuropsykiatriska funktionshinder).
Aktuella Mediciner
Metylfenidat: T/Depottablett/K Methylphenidate. Depottablett Concerta. Depotkapsel/T Ritalin. Depotkapsel Ritalina. Depotkapsel Equasym Depot. T Medanef. T Medikinet.
Lisdexamfetamin: K Elvanse
Atomoxetin: K Atomoxetin. T Audalis. K/Lösn. Strattera.
Guanfacin: T Intuniv
Vid sömnbesvär:
Melatonin: T Melatonin, T Aritonin, T Mellozzan.
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 