Malnutrition, undernäring

Definition

Näringsrubbning i form av brist på näringsämnen som orsakar sjukdom eller försämring av kroppssammansättning, funktionsförmåga eller sjukdomsförlopp.

Orsaker

Vid normalt födointag:

a) Malabsorption (status post ventrikel/tarmresektion, glutenintolerans, laktosintolerans, kronisk pankreatit, status post strålbehandling, tarmischemi, diarrétillstånd – se avsnittet Diarré i kapitlet Mag-tarmsjukdomar – amyloidos, sklerodermi, hjärtsvikt med ödem i tarmslemhinnan).

b) Tillstånd med ökad nedbrytning (hypertyreos, malignitet, febersjukdom).

c) Tillstånd med ökade förluster (diabetes mellitus – glukosuri, ockult blödning, njursjukdom/proteinuri, tryck- eller brännsår, diarrétillstånd, skada eller ödem i tarmslemhinnan).

Vid nedsatt födointag:

a) Psykiska orsaker (depression, demens, anorexi, förvirring/oro, ensamhetsproblematik).

b) Somatiska orsaker (illamående, oral candida, malignitet, KOL, ulcus, dysfagi, dåligt tandstatus [är vanligt hos äldre], infektion, uremi, kronisk inflammatorisk sjukdom, läkemedel, smärttillstånd).

c) Orsaker som kan ha med åldrandet att göra (nedsatt smakupplevelse, nedsatt aptit generellt, svaghet/smärta/nedsatt motorik i armar och händer, problem att tugga och/eller att svälja, svårighet att handla mat och/eller tillaga denna).

Riskbedömning av undernäring kan göras med MNA (Mini Nutritional Assessment) och MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form) är anpassat för äldre individer, det vill säga 65 år och äldre.

Symtom

En enkel screening för undernäring kan vara: 1. Viktnedgång de senaste två månaderna. 2. Minskad aptit de senaste två månaderna. 3. BMI < 20.

Positivt svar på minst 2 av dessa indikerar att patienten är undernutrierad.

Utredning

Anamnes. Somatiskt och psykiskt status. SR, Hb, ev. F-Hb, S-Fe, TIBC, S-kobalaminer, S-folat, homocystein eller metylmalonat, gliadinantikroppar, leverstatus, P-amylas, P-glukos, TSH, S-kreatinin, S-urea, U-albumin. Riktad utredning efter undersökningsfynd.

Sväljförmåga utreds via logoped som kan ge rekommendationer om anpassad kost mm. Särskilt viktigt är logopedbedömning vid demenssjukdomar och neurologiska tillstånd som förr eller senare kan ge sväljningsproblem med risk för aspiration.

Behandling

Dietistkontakt. Om möjligt kausal. I övriga fall substitutionsbehandling efter behov:
Näring, vitaminer, elektrolyter, spårämnen, vätska. Enteral nutrition är alltid att föredra framför parenteral. Tillförseln får anpassas efter patientens behov – konsistensanpassad, energiberikad, laktosfri osv.

För de patienter som har svårt att nutriera sig adekvat per os finns alternativa enterala lösningar som nasogastrisk/nasoenterisk sond vid kortare tids nutritionsbehandling, eller perkutan sond (Witzelfistel, PEG eller knapp – se nedan) vid längre nutritionsbehandling exempelvis efter stroke.

Nedsatt nutrition pga demenssjukdom är ingen indikation för PEG. PEG i sig medför ökad risk för aspiration.

Vid flera sjukdomstillstånd såsom malabsorption, strålskada, malignitet med obstruktion av magtarmkanalen eller kräkningar krävs dock parenteral nutrition. Sådan kan ges via perifer venkateter, PICC-line, central venkateter eller subkutan venport. Se avsnittet PVK, CVK och subkutan venport i detta kapitel.

Det basala vätskebehovet uppgår till cirka 30 ml/kilo kroppsvikt och dygn. Febertillstånd medför ökat vätskebehov, omkring 0,2 l/dygn för varje grads ökning av kroppstemperaturen. Exempel på övriga tillstånd som ger ökat vätskebehov är diarré, kräkningar, hyperventilation, stora urinmängder, stark motorisk oro, blödning.

Beräkning av energibehov per kilo kroppsvikt och dygn:

Basalmetabolism (BMB) 90 kJ = 22 kcal (1500–2000 kcal/dygn).

Sängliggande BMB + 30 %.

Uppegående BMB + 50 %.

Återuppbyggnadsfas BMB + 80 %.

Mager patient + 10 %.

> 70 år – 10 %.

För varje grads feber + 10%.

Vid nutritionsbehandling som beräknas pågå mer än några dagar rekommenderas dietistkontakt. Malvitona har ingen dokumenterad effekt på aptit men kan prövas. Vitaminpreparat används endast på indikation vitaminbrist/profylax mot vitaminbrist. Näringsdrycker och Calogen används ofta.

Enterala behandlingsalternativ:

* Duodenal-/ventrikelsond/nasal används för att möjliggöra enteral näringsbehandling under kortare tid.

Att anlägga en sond: Vid insättningen sköljs sonden med vatten så att den glider lätt. Patienten kan sitta eller ligga med huvudet rakt fram. Mät med sonden avståndet från patientens nästipp till naveln, detta mått motsvarar ungefär den längd som sonden ska matas ner. Bedöva med 5–10 ml Xylocaingel 2 % i utvald näsborre. Låt verka 5 min. För in sonden genom näsborren med fjädermandrinen väl fixerad i fattningen. När sonden når svalget uppmanas patienten svälja, mata samtidigt ner sonden ytterligare. När sonden kommit ner till den markering som motsvarar planerat läge dras fjädern ut. Fixera sonden provisoriskt. Spruta med injektionsspruta ner lite luft i sonden (liten kopplingsnippel ligger i förpackningen) och auskultera med stetoskop över epigastriet. Det ska höras ett tydligt bubblande, annars ligger sonden fel. Vid tveksamhet om rätt läge ska sonden inte användas förrän sondläget kontrollerats med röntgen.

* PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi): nutritionssond som sätts genom bukväggen. En liten stopplatta eller vätskefylld ballong inne i ventrikeln håller den på plats. En yttre fixeringsplatta förhindrar att den åker in. Om sonden åker ut måste en ny sond sättas in i hålet så fort som möjligt. Hålet drar annars ihop sig på 4–8 timmar. Kontakt tas med den sjukhusenhet som anlagt stomin. I ev. väntan på åtgärd (på helger etc.) sätts in en vanlig urinkateter i dess ställe som kuffas med 5 ml NaCl. Katetern fixeras med häfta eller en kateterklämma.

* Knappsond/gastrostomiport kan ersätta PEG-sonden när en vävnadskanal/-fistel efter några veckor har bildats. Lättare att sköta vid långtidsbruk.

* Witzelfistel: nutritionssond anlagd genom en liten laparatomi från magens utsida till magsäcken. I princip samma sak som PEG enligt ovan, men olika sätt att anlägga fisteln. Vätskefylld ballong på insidan av magen håller sonden på plats. Yttre fixeringsplatta förhindrar att den åker in.

Förskrivning av sondvälling sker via livsmedelsanvisning eller regionala/lokala rutiner. Målet är att näringen tillförs enligt mönster som liknar vanlig måltidsordning. Näringen kan ges via droppaggregat alternativt 6–8 gånger/dygn för hand med sondspruta.

Vid buksmärta i samband med sondmatning misstänks att sonden ligger fel eller att infektion tillstött. Ev. röntgen med kontrast i katetern. Illamående är ett välkänt problem och då prövas minskning av dropptakten i första hand.

Läkemedel kan ges via sond (ffa mixturer eller vattenlösliga läkemedel). Om krossade tabletter används så kan de blandas med yoghurt eller dylikt och sprutas direkt in i sonden. Trögflytande läkemedel kan spädas.

Vid stopp/tröghet i sond är anledningen ofta kvarliggande läkemedel/sondvälling.

Det kan också vara knickbildning. Prova först att manipulera lite med katetern. Om det inte går, försök att spola med 2–5 ml vatten/vichyvatten. Nutritionssonden måste bytas om stoppet kvarstår.

Rodnad någon millimeter runt sonden är vanligt. Vid ökande rodnad eller lokal smärta bedöms att hudinfektion tillstött. Vanligen krävs antibiotika systemiskt efter odling. I avvaktan på odlingssvar kan behandling inledas med Flukloxacillin 1 g x3.

Vid stroke och sväljningssvårigheter bör man vänta lite med fistel/PEG, eftersom en fungerande sväljningsfunktion ofta återkommer inom några veckor. Under denna tid kan patienten oftast nutrieras via duodenalsond.

Samtliga nutritionssonder genom bukväggen bör sitta kvar vid dödsfall så att magsäcksinnehåll ej läcker ut.

Vårdnivå

Utredning primärt gällande viktnedgång och minskad aptit kan med fördel ske inom primärvården. Beslut om PEG med mera sker vanligen under slutenvårdstillfälle efter svår sjukdom alternativt via specialistmottagning. PEG med mera sköts i förlängningen ofta av hemsjukvården.

Fördjupning

Läkemedelsverket 2013. Enteral läkemedelsadminsitrering – nytt kunskapsstöd.

I detta ämne kan också appen Stöd vid läkemedelshantering (Region Skåne) rekommenderas, även möjlig att ladda ner för iPhone och Android

Socialstyrelsen. Minska risken för undernäring.