Parkinsons sjukdom, Morbus Parkinson

Kort sammanfattning av Symtom och Behandling:

*  Äldre individ med tremor, hypokinesi (små steg mm), rigiditet (stelhet i muskler).

* L-dopa primärt, senare ofta i kombination med nedanstående medel.

* Dopaminagonist v.b. som tillägg till L-dopa. Kan vara förstahandspreparat för yngre. 

* COMT– resp. MAO B-hämmare v.b. som tillägg. 

* Starta med låg dos och försiktig doshöjning med all medicinering. Man skall se positiv effekt av medicinering vid korrekt diagnos. Även utsättning sker långsamt.

* Fysisk och mental aktivering. 

Definition

Kronisk progressiv neurodegenerativ sjukdom. Klinisk diagnos där symtomtriaden tremor, hypokinesi (rörelsefattigdom), rigiditet (konstant tonusökning) ingår. Ofta störd jämviktskontroll och semiflektionstendens.

Orsak

Okänd, troligen multifaktoriell där åldrandet är en påtaglig riskfaktor; bristande dopaminerg aktivitet i det nigrostriatala systemet p.g.a. bortfall av dopaminhaltiga celler. Ev. minskad nybildning av nervceller i substantia nigra, ev. minskat skydd mot yttre ämnen. Hereditära samband finns särskild hos de som får sjukdomen före femtio års åldern, mycket tyder på att yttre miljöfaktorer spelar större roll än herediteten hos dem som är över 50 år när de får sjukdomen. Miljöfaktorerna är dock för det mesta okända – ev. allmän miljöpåverkan i västliga industriländer. Biomarkörer för sjukdomen är ännu inte funna. Kaffe, rökning och ibuprofen lär minska risken att insjukna i Parkinson.

Symtom/Status:

Symtomdebut vanligast i 50–70 års ålder, viss övervikt för män. Livslängd ungefär som för befolkningen i övrigt, men nedsatt livskvalitet.

Symtomtriad bestående av tremor, hypo-/bradykinesi och rigiditet. Symtomtriaden kan utvecklas var för sig, smygande, varför diagnostiken kan vara svår initialt. Debuten är ofta ensidig. I prekliniska fasen, innan symtomtriaden visat sig, debuterar sjukdomen ofta med ospecifika symtom som stelhet, lätt tremor och balanssvårigheter (med nedsatta posturala reflexer). Symtombilden kan visa stor variation mellan olika individer initialt. Redan tidigt i förloppet är det vanligt med psykisk trötthet, depression, ångest, kognitiv svikt och sömnstörningar liksom smärta och förstoppning. Nedsatt luktförmåga kan vara tidigt symtom och ibland föregå motoriska symtom med flera år, men är i sig ett ospecifikt tecken. Ibland överaktiv blåsa med trängningsinkontinens. Asymmetriska symtom som snabbt progredierar, icke-motoriska symtom tidigt i förloppet,och dålig behandlingseffekt talar emot Parkinsons sjukdom, se Parkinson plus nedan.

Parkinsonism kan också ha vaskulära orsaker (små infarkter). Då uppvisas i typfallet parkinsonism i nedre kroppshalvan, ibland mer tremor än hypokinesi.

Tremor i övre extremitet (fr.a. hand) är debutsymtom för ca. 75 % av alla patienter med Parkinson. Bild av grovvågig vilotremor (3–6 Hz) som minskar eller försvinner vid rörelse av extremiteten, försämras vid stress. Senare i förloppet kan tremorn också kvarstå vid rörelse och ökar handikappet. Ibland även tremor i huvud.

Hypokinesi, spontana medrörelser vid gång reduceras, minskad steglängd, svårigheter att börja gå, vända, ändra riktning eller stanna, långsamma rörelser, hasande tågång, hypomimik ”maskansikte”, ökad salivation, sväljningsproblem, entonig röst, mikrografi. Snabbt uttröttbar muskulatur vid repetitiva rörelser (borsta tänderna, knäppa knappar).

Rigiditet, (stelhet) i muskulaturen med kugghjulsfenomen, tyngdkänsla och ev. värk. Flekterande muskulatur överväger.

Bilden blir sammantaget (sent i förloppet); ihopsjunken individ med stelt och långsamt rörelsemönster, tremor och balanssvårigheter.

Vid en mer avancerad sjukdomsbild autonom dysfunktion (postural hypotension, blås, tarm och sexuell dysfunktion), on-off fenomen (snabba växlingar i rörelseförmågan) som kan innebära att patienten ”fastnar” i en rörelse. Många patienter med parkinson utvecklar så småningom en depression (70–90 % nämns) demensbild (40–80 % nämns).

Svår Parkinson i högre ålder fr.a. med samtidig depression ökar risken för demensutveckling.

Ett av de största problemen för en patient med Parkinson är stress – ger alltid försämring av symtomen.

Differentialdiagnoser

Atypisk parkinsonism – Parkinson plus (se separat avsnitt). Cerebrovaskulära skador, demenssjukdom (ffa Lewykropps demens), benign essentiell tremor, neuroleptikabiverkan (alla neuropeptika förutom clozapin och quetiapin), depression, subduralhematom, lågtryckshydrocephalus, hjärnatrofi m.fl. Wilsons sjkd (misstänks hos unga 5–35 år med parkinsonliknande bild – har även höjda leverenzymer). Även åldrandet i sig självt är en viktig differentialdiagnos. Det finns cirka 50 olika sjukdomar som uppvisar ”parkinsonism”.

Utredning

Klinisk diagnos. Symtomlindring skall uppvisas vid L-dopabehandling. Patient bör remitteras till neurolog för att säkerställa diagnos och ta ställning till ev. fortsatt utredning, ev. MR. SPECTt-us, LP. Detta särskilt yngre pat och vid symtom som inte bör förekomma: stegrade reflexer/pos Babinski, tidig falltendens, koordinationsstörning, uttalad autonom dysfunktion (postural hypotension, blås-tarm- eller sexuell dysfunktion), liksom blickparalys.

Behandling

”Bromsmedicin” emot grundsjukdomen finns inte. All läkemedelsbehandling är symtomatisk och igångsätts av eller i samråd med neurolog. Man avvaktar inte medicinering efter att diagnosen ställts.

Förstahandsmedel är L-dopa i lägsta effektiva dos, särskilt hos äldre. Ger god effekt mot hypokinesi. Sträva efter en jämn plasmakoncentration. Titrera från 50 mg x 2 sakta upp mot 100 mg x 3-4, öka dosen högst 1 gång/vecka. Utvärdera effekten efter 2–3 månader. Klar förbättring om rätt diagnos. Ge lägsta effektiva dos med tanke på långtidsprognosen, för höga doser kan medföra ofrivilliga rörelser, hallucinationer och kan påskynda nervcellsdegenerationen. Säkrare upptag med vattenlöslig form (Madopark quick/quick mite) varför denna ibland förordas i tätare intervall dagtid och depotberedning till natten. Proteinrik kost och järntabletter försvårar upptaget av levodopa, ta gärna tabletterna 1 timme före måltid.

Vid L-dopabehandling följs P-glukos, Hb, S-B12, folat och homocystein. Substitution vid behov. Även kreatinin kontrolleras vid långtidsbehandling.

Dopaminagonist som pramipexol, ropinorol eller rotigotin (depotplåster) anser en del är förstabehandlingen hos yngre, men vanligare som tilläggsbehandling. Dessa har bra effekt mot tonusökning och tremor. Hos yngre patient börjar man gärna med en dopaminagonist ev. i kombination med lägre dos L-dopa. Om tidigare L-dopa-behandlad pat minskas dosen vid intitrering av dopaminagonist. Dopaminagonisterna har i sin biverkansprofil risk för hypersexualitet och spelberoende, vilket man måste vara medveten om.

Övriga dopaminerga tilläggsmedel (som hämmar nedbrytningen av dopamin) är entakapon (COMT-hämmare), selegilin, rasagilin (MAO-B-hämmare) som också kan kombineras med L-dopa. All tilläggsbehandling sker av eller i samråd med neurolog. Rasagilin ökar det kroppsegna dopaminet centralt medan entakapon minskar den perifera nedbrytningen av L-dopa. Ett alternativ är den fasta kombinationen levodopa-karbidopa-entakapon. Har en god effekt vid besvärande dosglapp mellan L-dopa intagen. vilket också kan uppnås via en daglig tilläggsdos av rasagilin till levodopa-karbidopa eller levodopa-benserazid. Vad gäller kombination av MAO-B- och COMT-hämmare i tillägg till L-dopa är erfarenheterna begränsade. Försiktighet vid kombinationen SSRI (olämpligt) och MAO-B hämmare p.g.a. risk för Serotonergt syndrom (se detta avsnitt).

Ofta är Parkinsonpatienten äldre och känslig för läkemedelsbiverkningar – som konfusion, hallucinationer, illamående och blodtrycksfall, stor försiktighet med antihypertensiva. Vid dålig effekt av behandlingen och/eller on-off fenomen som kan uppkomma efter ett par års behandling rådgör med neurolog; medicinjustering kan behöva utföras inneliggande. Det är bättre att vara under- än överbehandlad.

Patient med Parkinson är ofta underbehandlad vad gäller demens, depression, ångest och sömnrubbningar men troligen också vad gäller hallucinationer som kan vara läkemedelsbiverkan eller tillhöra sjukdomsbilden. Vid demensutveckling kan demensutredning bli aktuell, ev. följd av behandling med kolinesterashämmare. Vid depression ordineras SNRI, TCA och/eller KBT, SSRI är inte rekommenderat. Vid sömnrubbning ges vanliga sömntabletter och om besvärande hallucinationer användes atypiska neuroleptika som klozapin eller kvetiapin i låg dos. Stor risk för förstoppning – använd bulkmedel/laxantia. Vid besvärande salivation kan atropininnehållande ögondroppar under tungan eller botulinumtoxin i parotiskörteln hjälpa- ha neurolog-/logopedkontakt.

Kirurgisk behandling kan övervägas vid handikappande och medicinresistent tremor. Djupelektrodstimulering. Andra specialistterapier är apomorfin (som ges med penna eller pump, kan användas om snabb effekt behövs [inom 5–10 minuter]), vid dosglapp eller vid komplicerad on-off symtomatologi), eller L-dopa via duodenal infusion (Duodopa).

Sjukgymnastisk terapi, gärna i grupp. Dagliga promenader, gärna med stavgång. Även konditions- och specifik uthållighets- och rörlighetsträning. Daglig utsträckning av kroppens muskler med pat i magläge. Sjukgymnastiken motverkar också smärtan och tröttheten.

Mental aktivering inkl. socialt umgänge förebygger demensutveckling. Kontinuerlig uppmärksamhet på ev. depressionsutveckling.

Arbetsterapeut bedömer behovet av bostadsanpassning och hjälpmedel.

Logoped; 75 % av PS patienterna får tal- och/eller sväljningsproblem.

Dietisthjälp vid behov vid problem att inta föda. Risk för undernutrition. Många Parkinsonpatienter tappar vikt till följd av bl.a. sväljningssvårigheter, tremor (svårt att inta föda och hög energiåtgång), hyperkinesi, ev. läkemedelsbiverkan och nedsatt luktförmåga (vanligt). Proteinrik mat, liksom järntabletter kan hindra upptag av levodopa; måltidsinnehåll och tidpunkt för måltid kan behöva anpassas i förhållande till tablettintaget. Följ BMI.

Fördjupning

Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom, www.swemodis.se

Nationella riktlinjer för multipel skleros (MS) och Parkinsons sjukdom, 2016 www.socialstyrelsen.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Parkinsonförbundet, www.parkinsonforbundet.se
Svenska Parkinsonstiftelsen, www.parkinsonstiftelsen.se, Neuroförbundet,
tfn: 08-677 70 10, www.neuro.se

Aktuella Mediciner

Antidepressiva, SNRI

Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Antidepressiva, tricyklika TCA

Amitriptylin: T Saroten.

Klomipramin: T Anafranil.

Nortriptylin: T Sensaval.

COMT-hämmare

Entakapon: T Comtess. T Entacapone.

Dopaminagonist

Pramipexol: T Pramipexol. T Sifrol.

Ropinorol: T Ropinorol.

Rotigotin: Depotplåster Neupro.

Kolinesterashämmare

Donepezil: T Aricept.

Galantamin: Depotkapsel Galantamin. Depotkapsel/Oral lösn. Reminyl.

Rivastigmin: K/Oral lösn/24-timmarsplåster Exelon. K Rivastigmin.

Kombinationsmedel

Levodopa-karbidopa-entakapon: T Stalevo.

Levodopa

Levodopa: T Madopark/Quick mite/Depot. T Sinemet. T. Flexilev, T. Levocar

MAO-B hämmare

Rasagilin: T AZILECT.

Selegelin: T Eldepryl.

Neuroleptika 

Klozapin: T Clozapine. T Leponex.

Kvetiapin: T Quetiapin.

Övriga (mage-tarm)

Laktulos: Oral lösn Laktulos.

Mineralsalt/Makrogol: Oral lösn. Movicol.

Natriumpikosulfat: Droppar Laxoberal.

Sterkuliagummi: Dosgranulat/Dospulver Inolaxol.