Prostataförstoring (BPE) och benign prostatahyperplasi (BPH)

Se även avsnittet LUTS.

Definition

Godartad åldersbetingad förstoring av prostatakörteln (≥ 30 ml). BPE står för ”benign prostatic enlargement”, d v s en förstoring som enligt klinisk undersökning är av godartad natur. BPH står för ”benign prostatic hyperplasia”, d v s en förstoring där man med vävnadsprovtagning har verifierat benign vävnadshyperplasi.

Orsak

Testosteron spelar in. Det finns koppling till metabola syndromet (hyperinsulinemi, typ 2-diabetes, ateroskleros, hypertoni, obesitas, dyslipidemi, hyperurikemi). Incidensen ökar med åldern.

Symtom

Lagringssymtom: Täta miktioner på dagen och/eller natten. Kraftiga trängningar, inkontinens.

Tömnings-/obstruktiva symtom: Startsvårigheter, svag stråle, avbrott i strålen, krystning, efterdropp, känsla av ofullständig tömning, totalstopp.

Differentialdiagnos

Uretrastriktur, meatusstenos, blåshalsstenos, kronisk prostatit, prostatacancer (misstänks vid snabb symtomutveckling), blåssten, blåscancer, detrusor-sfinkter-dyssynergi, neurogena blåsrubbningar (ex MS, Mb Parkinson, demens, stroke).

Status

Godartad prostataförstoring uppstår vanligen centralt kring urinröret, ofta med avflödeshinder. Normal prostatastorlek för en 70-åring är ca 35 ml.

Utredning

Anamnes (inklusive aktuella läkemedel, sömnvanor vid nokturi).

Palpation per rektum och av buk. Residualvolymbestämning på alla män (bladderscan eller i undantagsfall kateter). Residualurin > 100 ml kan förorsaka täta trängningar.

Tidsmiktion. Normal tidsåtgång för första decilitern ligger under 12 sekunder. Indikation på obstruktion vid mer än 16 sekunder.

Miktionslista med volym och frekvensschema. Normalt är en miktionsfrekvens på 4–7 gånger per dygn, medelvolym 3–5 dl vid varje miktion. Total mängd urin per dygn är normalt 1–2 liter.

Skattningsskala beträffande symtom, IPSS (International Prostate Symptom Score).

Lab-undersökningar: Urinsticka, S-kreatinin, S-PSA – kan tas även efter rektalpalpation. UVI kan ge förhöjda värden under månader efter avslutad antibiotikabehandling,.

Via urolog ev vidare utredning med transrektalt ultraljud, cystoskopi samt urodynamisk undersökning.

Behandling

Många patienter med lätta besvär upplever förbättring utan att aktiv behandling satts in; exspektans. Patienten bör dock uppmanas ta ny kontakt vid försämring. Stå och kissa.

Medikamentell behandling föreslås vid måttliga besvär och IPSS  ≤  18. Vid IPSS < 8 finns sällan indikation för behandling men undantag kan vara tidsmiktion > 12 sek och önskemål om behandling. Behandlingen minskar de obstruktiva symtomen genom att relaxera blåshalsmuskulaturen (alfareceptorblockerare) eller minska prostatakörtelns storlek (5-alfareduktashämmare).

Alfa-receptorblockerare kan användas oberoende av körtelstorlek. Effekt kan förväntas inom 2–4 veckor.

5-alfareduktashämmare användes vid förstorad körtel > 40 ml. Effekten kan dröja upp till 6 månader eller mer. OBS att 5-alfareduktashämmare halverar PSA-värdet i serum.

Alfareceptorblockerare + 5-alfa-reduktashämmare provas ofta initialt med utsättning av alfareceptorblockeraren efter 6–12 mån. Syftet är att alfablockaden skall ge snabb effekt och 5-alfa-reduktashämmaren på sikt skall krympa körteln.

Även behandling med antikolinergika, selektiv beta-3-adrenoceptoragonist samt PDE5-hämmare kan bli aktuell.

Växtbaserat läkemedel (receptfritt) kan provas vid måttliga besvär.

Medikamentell behandling har generellt tämligen blygsam effekt men kan hos den enskilde patienten ha påtaglig effekt. Det går inte att på förhand avgöra vem som är betjänt av behandlingen. Uppföljning är därför viktig. Vid utebliven farmakologisk effekt bör preparaten utsättas och exspektans övervägas. Om fortsatt behandling är indicerad, övervägs remiss för urologisk bedömning.

Kirurgisk- och minimalinvasiv behandling:

* TUR-P (transuretral resektion av prostata) är vanligt förstahandsval vid godartad prostataförstoring. Innebär bortopererande av prostatavävnad genom urinröret. Utförs på sjukhus, ibland som dagkirurgi, oftast med ett dygns vårdtid.

* Vid endast liten/måttlig förstoring av prostata och obstruktion användes ibland TUIP (transuretral incision i prostata). Kirurgen lägger ett snitt i bakre delen av prostata så att den faller isär. Kan ofta utföras som dagkirurgi.

* Laserevaporisering av prostatavävnad är ett alternativ till TUR-P. Utförs via urinröret. Oftast dagkirurgi.

* TUMT (transuretal mikrovågstermoterapi), i vidareutvecklad form s k CoreTherm® Concept, innebär destruktion av prostatavävnad genom mikrovågsbehandling som administreras via en särskild behandlingskateter. Utförs med lokalbedövning i urinröret och prostatakörteln under ett förlängt mottagningsbesök.

* Ångvaporisering (Rezum®) innebär destruktion av prostatavävnad via en behandlingskateter som administrerar vattenånga. Sker i lokalbedövning och utförs som ett mottagningsbesök.

* Öppen adenomenukleation görs framför allt vid mycket stora körtlar, (>  100 ml). Det innebär ett kirurgiskt ingrepp via bukväggen och utförs inneliggande på sjukhus.

* Adenomenukleation med robotassisterad laparoskopisk teknik (RASP) är ett alternativ till öppen operation. Sker i narkos, inneliggande på sjukhus, oftast 1-2 vårddygn.

* Absoluta indikationer för operativ behandling av BPH är:

1. Urinretention
2. Blåssten
3. Blödningar från prostatan
4. Urinvägsinfektioner, upprepade
5. Njurpåverkan

Fördjupning

SBU. Godartad prostataförstoring med avflödeshinder. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2011. SBU-rapport nr 209. ISBN 978-91-85413-45-4.

Cancercentrum. Vårdprogram för prostatacancer. Individbaserad PSA-testning.

IPSS-blankett

Patientinformation

www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Alfa-1-blockerare

Alfuzosin: T Alfuzosin. 

Doxazosin: T Alfadil BPH.

Tamsulosin: T Tamicten

Terazosin: T Hytrinex.

5-alfa reduktashämmare

Finasterid: T Finasterid.

Dutasterid: T Avodart.

Antikolinergika:

Tolterodin, solifenacin, oxybutynin, darifenacin eller fesoterodin.

Selektiv beta-3-adrenoceptoragonist:

Mirabegron (Betmiga)

Växtbaserade läkemedel:

Serenoa repens (saw palmetto): T Curbisal.

Cernelle (extrakt från råg och timotej): T Cernitol.

PDE5-hämmare:

Tadalafil: T Tadalafil