Psykossjukdom, inklusive akut psykos

Definition

Defekt upplevande av verkligheten. Oftast utan sjukdomsinsikt.

Orsak

Psykossjukdom är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom och omfattar:

Schizofreni; vanligaste psykosen (hallucinationer, bisarra vanföreställningar; se Schizofreni/Schizoaffektivt sjukdom). Stark hereditet.

Vanföreställningssyndrom (svartsjukeparanoia, kverulansparanoia).

Reaktiva-, organiska-, substansutlösta-, affektiva psykoser (se Differentialdiagnoser nedan).

Övergripande förklaring för psykosutveckling är när stress/påfrestningar drabbar vulnerabel individ. Dopaminsystemen i CNS, avvikande kommunikation mellan hjärnans regioner liksom regional dystrofi och metabola förändringar i CNS finns i bakgrunden.

Symtom

Hela spektrat mellan uttalad inåtvändhet/passivitet/frånvaro, över enstaka vanföreställning/hallucinos till starkt utagerande beteende förekommer. Ibland obegripligt prat, uppluckrade och svårförståeliga associationer, omotiverat skrattande. Ibland starkt avvikande och ofta itererat rörelsemönster.

Patienten kan uppleva röster (som ibland säger till patienten att utföra handlingar), kan uppleva syner och också känsel-/smakupplevelser. Schizofrena symtom med hallucinationer och/eller bisarra vanföreställningar. I affektiva psykosen har stämningslägesförskjutning föregått psykossymtomen. Uppträder i alla åldrar debuterar i 18–30 års ålder.

De flesta psykoser har en upptaktsfas med tilltagande symtom och nedsatt funktionsnivå.

Tidiga tecken på psykossjukdom kan vara en kombination av följande: social isolering och minskat umgänge, drar sig undan från arbete eller studier under en längre tid, ändrad uppfattning om den egna personen eller att inte känna igen sig själv, ändrad verklighetsuppfattning och realitets­prövning, svårbegripliga känsloutbrott och udda fram­toning, ökad känslighet för sinnesintryck, ändrad dygnsrytm eller sömnlängd.

Misstanken på psykossjukdom skärps väsentligt vid känd, ärftlig belastning.

Betydande somatisk och psykiatrisk samsjuklighet samt missbruk finns hos personer med psykossjukdom.

Differentialdiagnos

Psykossymtom kan uppträda vid en mängd tillstånd varför differentialdiagnostiken kan initialt vara mycket svår. Överväg följande:

Konfusion (desorientering). Dissociativa tillstånd (bristande närvarokänsla, bristande realitetsuppfattning, påverkat medvetande, amnesi). Långvarig stress + brist på sömn kan orsaka psykos; se Cykloid Psykos).

Läkemedelsutlöst (ex.v. klorokin, dopaminerga medel, kortikosteroid, tyroxin, betablockerare, antikolinerga medel – hos äldre).

Drogmissbruk (alkohol [Wernicke-Korsakoffs alkoholpsykos], narkotika, hallucinogener).

Tvångshandlingar liksom tvångstankar (diff. till schizofreni). Andra psykiatriska tillstånd (personlighetsstörningar [ex.v. paranoid-, emotionellt instabil-, schitzotypal personlighetsstörning], utvecklingsstörning, bipolärt syndrom med stämningskongruenta vanföreställningar [se Vanföresällningsdepression nedan], PTSD, tvångstankar/-handlingar, Aspergers syndrom/autism, post partum- psykos.

Somatisk sjukdom: Hormonrubbning (tyreotoxikos, paratyreos, hypoglykemi). Infektion (hög feber, CNS-engagemang). Tumör (CNS). Neurologisk sjkd. (demens, epilepsi, cerebrovaskulära händelser). Invärtesmedicinsk sjkd. (uremi, leverencefalopati, sarkoidos, elektrolytrubbningar, SLE, B12-brist).

Utredning

Utredning av misstänkt psykos bör ske av psykiater.

Anamnes. Hereditet, tidigare symtom, episoder, sociala förhållanden. Strukturerad intervju genom MINI där man dock inte skiljer mellan olika psykotiska syndrom. En utvidgad psykosmodul med specifik schizofrenidiagnostik finns i M.I.N.I. Plus.

Sjukdomsgrad kan bedömas med hjälp av skattningsskalor som PANSS, PANSS-R för psykossymtom, CDSS för affektiva symptom, CGI-S för globalt mått på sjukdomsgrad. Dessa skalor ska ej användas för att ställa diagnos men är hjälpmedel för att skatta sjukdomsgrad och följa förlopp.

Missbruksanamnes och skattningsformulär. Alkohol (AUDIT) och narkotika (DUDIT).

Somatisk sjukdom, läkemedelsanamnes.

Suicidriskbedömning bör göras med en klinisk bedömning kompletterad med en strukturerad intervju. Exempel på sådana instrument är SUAS (Suicide Assessment Scale) och C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale) samt frågor om suicid i instrumenten.

MADRS-S, BDI-II (Becks depression Inventory), PHQ-9 (Patient Health Questionnaire -9) eller MINI.
Riskbedömning om hot och våld genom anamnes och skattningsskalor som HCR-20 och PANSS. Imperativ rösthallocinos med uppmaning till våld eller tvångstankar om att skada andra kan vara en riskfaktor.

Somatiskt status inklusive neurologstatus.

Somatisk utredning med basprover: blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, T4, T3, TSH, leverprover, beroende på symtom och fynd utökar man diagnostiken. Alkohol och drogscreening.

Ev. Läkemedelskoncentration.

Bilddiagnostik – CT/MR/PET hjärna. EEG.

Utredning om kognitiv funktionsnedsättning med neuropsykologisk utredning.

Behandling

Kontinuerlig läkemedelsbehandling är centralt för ökad livskvalitet och minskad mortalitet särskilt hos patienter med schizofreni. Socialstyrelsen rekommenderar aripiprazol och risperidon och paliperidon.

I akuta tillstånd är det lämpligt att sätta in olanzapin som dock bör gå över till annan medicinering vid långvarig behandling p g a risk för metabola syndromet samt bristande följsamhet. Vid långvarig behandling bör antipsykotisk behandling i depåform sättas in efter första återfallet i psykos eller redan före första återfallet om samtidigt missbruk föreligger enligt Socialstyrelsens riktlinjer.

Patienter med psykos bör behandlas av psykiatriskt team. Viktig princip att behandla patientens psykos så tidigt som möjligt. Under utredning på 1–2 veckor om möjligt kan man avvakta psykofarmaka för att kunna se hela bilden och sätta preliminär diagnos. Om fortsatta symtom inleds medicinering med antipsykotiska medel i låga doser. Behandlingen vid ett akut insjuknande samt fortsatt behandling består av:

Avgör om patienten behöver inneliggande vård eller kan behandlas i öppenvård. Avgör om patienten medverkar till vård eller om skäl finns att vårda patienten med stöd av LPT.

Informera och motivera till behandlingen. Medicinera med lägsta möjliga dos och överväg dosminskning vid biverkningar (extrapyramidala, kognitiva/emotionella, metabola).

Behandla sömnstörning och ångest med antihistaminer och bensodiazepiner.

Behandla samtidig depression med antidepressiva.

Insätt antipsykotiska läkemedel i första hand i monoterapi och i lägsta effektiva dos. Initialt med dos motsvarande 1–2 haloperidolekvivalenter per dygn (=flufenazin 2mg, flupentixol 1 mg, klorpromazin 50 mg, klozapin 50 mg, levomepromazin 50 mg, melperon 40 mg, olanzapin 2 mg, perfenazin 4 mg, risperidon 1 mg, ziprasidon 30 mg, zuklopentixol 5 mg, kvetiapin 150 mg). Kan successivt höjas till 4 mg per dygn. Vid första episod helst aripiprazol (Abilify) i dos på 10 mg eller risperidon (Risperdal) i en dos på 1–2 mg. Långsamt upptrappning. Observera noga biverkningar. Tillägg av lugnande och höga doser av antipsykotisk medicinering vid kraftig oro eller aggressivitet.

I den akuta fasen max dos av haloperidol (Haldol) 8–12 mg/dygn och risperidon 6–8 mg/ dygn eller motsvarande ifall annat läkemedel används. Akatisi och parkinsonism (extrapyramidala) vid doser över 4 mg/dygn både haloperidol och risperidon. Man bör inte överstiga 20 mg/dygn av haloperidol. Ger snabb kontroll av svår, akut psykomotorisk agitation i samband med psykos eller i samband med maniska episoder vid bipolär sjukdom I.

LPT vård och om det inte möjligt med peroral behandling kan man ge läkemedel intramuskulärt – haloperidol 2,5–5 mg (kan upprepas varje timme tills effekten uppnås), zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) 50–100 mg (varar i 2–3 dagar). Används vid agitation och utagerande beteende. Observera biverkningar – akut dystoni väldigt smärtsamt och behandlas med i.m. injektion av biperiden (Akineton) 2,5–5 mg.

Nyare antipsykotiska läkemedel i injektionsform för akut bruk: aripiprazol, olanzapin, risperidon, ziprasidon hare god effekt vid agitation och utagerande beteenden.

Utse PAL och kontaktperson och upprätta vårdplan tillsammans med patient och anhöriga. Erbjuda Case-management enligt ACT (assertive community treatment) som är en intensiv åtgärd avsedd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som ger omfattande funktionshinder, som i sin tur gör det svårt för dem att medverka i vård och delta i samhällsliv.

Psykopedagogiska insatser.

KBT.

Samverkan med socialtjänst, försäkringskassa och andra aktörer kring patienten.

Gott omhändertagande av patientens somatiska tillstånd och livsstilsåtgärder. Hjälp med missbruk.

Läkemedelsterapi.

Antipsykotika: enligt Kloka listan  första hand rekommenderas aripiprazol, och risperidon. Särskilt vid förstagångsinsjuknande i dos på 10 mg för aripiprazol och 1-2 mg för risperidon som initial dos. Långsam upptrappning under noggrann observation för eventuella biverkningar.

I andra hand – vid terapiresistent psykossjukdom:klozapin. Ovanstående gäller även för barn och ungdomar där behandliung ska ske inom barn och ungdomspsykiatrin.

Vid agiterad psykos kan injektionsbehandling övervägas. Inj haloperidol och dosen bör inte överstiga 8-12 mg/dygn. Samtidigt inj av biperiden (Akineton) 2.5-5 mg i.m. som profylax mot biverkningar. Det finns även injektionsform av aripiprazol (Abilify), olanzapin (Zyprexa), risperidon (Risperdal) och ziprasidon (Zeldox) som ger god effekt vid agitation och utagerande beteende i det akuta skedet.

Vid motorisk oro och aggressivitet kan zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) användas. Även lugnande läkemedel kan vara nödvändigt under kortare period.

ECT behandling i synnerhet vid affektivt syndrom, depression med psykotiska symtom, postpartumpsykos och kataton schizofreni. ECT ökar signalsystemens känslighet i hjärnan och ger bra effekt i kombination med antipsykotiska läkemedel. Viktigt att optimera medicinering innan ECT.

Kan kombineras med stämningsstabiliserare (litium, valproat, lamotrigin) vid schizoaffektiv sjukdom. För maniska symtom, vg se separat avsnitt i detta kapitel.

Fördjupning

Läkartidningen. ABC om akut psykos. 2013.

SBU. Schizofreni. Patientens delaktighet. 2012. https://www.sbu.se/contentassets/3908bd4317a1421fb091eae098b150bb/schitzofreni_patientens_delaktighet.pdf

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. 2018.

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. 2013.

Svenska psykiatriska Föreningen. Schizofreni – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. www.svenskpsykiatri.se

Läkemedelsboken

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. eFYSS. http://www.fyss.se

Patientinformation:

Riksförbundet för social och mental hälsa. (www.rsmh.se )

Schizofreniförbundet. (www.schizofreniforbundet.se )

Aktuella Mediciner

Bensodiazepiner 

Lorazepam: T Temesta. Oxazepam: T Oxascand. T Sobril.

Neuroleptika 

Aripiprazol: T Abilify. Olanzapin: T Olanzapin. T Zyprexa. Inj Zyphadera

Haloperidol: Inj/Oral lösning/T Haldol

Ziprasidon: K Ziprasidon, Inj.pulver Zeldox

Risperidon: T Risperdal. Risperidon.

Quetiapin: T Quetiapin. Seroquel Depot.

Klozapin: T Leponex.

Kariprazin: K Reagila

Lurasidon: T Latuda

Zuklopentixol: T/Orala dr Cisordinol. Inj. Cisordinol Depot.