Psykossjukdom, inklusive akut psykos

Definition

Ett tillstånd där man har svårt att skilja på vad som är verkligt och inte. Kompliceras ofta av bristande insikt.

Orsak

Psykossjukdom är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom som schizofreni, schizoaffektivt sjukdom, vanföreställningssyndrom, reaktiva-, organiska-, substansutlösta- och affektiva psykoser (se Differentialdiagnoser nedan).

Övergripande förklaring till psykosutveckling är när stress/påfrestningar drabbar vulnerabel individ. Dopamin- och glutamatsystemen i CNS, avvikande kommunikation mellan hjärnans regioner liksom regional dystrofi och metabola förändringar i CNS finns i bakgrunden.

Symtom

Hela spektrat mellan uttalad inåtvändhet/passivitet/frånvaro (negativa symtom, katatoni), över enstaka vanföreställning/hallucinos (positiva symtom) till starkt utagerande beteende förekommer. Ibland obegripligt tal, uppluckrade och svårförståeliga associationer, omotiverat skrattande (tankestörningar). Ibland starkt avvikande och ofta itererat rörelsemönster (desorganiserat eller katatont beteende).

Hallucinationerna kan bestå i att patienten hör röster (kallas imperativa om de säger åt patienten att utföra handlingar), ser syner eller har känsel-/lukt-/smakupplevelser. I affektiva psykoser har stämningslägesförskjutning föregått psykossymtomen och förekommer parallellt med de psykotiska symtomen.

Tidiga tecken på psykossjukdom kan vara exempelvis: social isolering och minskat umgänge, undandragande från arbete eller studier, ändrad uppfattning om den egna personen eller att inte känna igen sig själv, ändrad verklighetsuppfattning och realitets­prövning, svårbegripliga känsloutbrott och udda framtoning, ökad känslighet för sinnesintryck, ändrad dygnsrytm eller sömnlängd.

Misstanken på psykossjukdom skärps väsentligt vid känd, ärftlig belastning.

Betydande somatisk och psykiatrisk samsjuklighet samt missbruk finns hos personer med psykossjukdom.

Differentialdiagnos

Psykossymtom kan uppträda vid en mängd tillstånd varför differentialdiagnostiken initialt kan vara mycket svår:

• Konfusion (desorientering).
• Dissociativa tillstånd (bristande närvarokänsla, bristande realitetsuppfattning, påverkat medvetande, amnesi).
• Långvarig stress + brist på sömn kan orsaka reaktiva psykostillstånd.
• Läkemedelsutlösta psykoser (ex.v. klorokin, dopaminerga medel, kortikosteroid, tyroxin, betablockerare, antikolinerga medel – hos äldre).
• Drogmissbruk (alkohol [Wernicke-Korsakoffs alkoholpsykos], narkotika ofta centralstimulantia, hallucinogener kan utlösa psykotiska tillstånd).
• Tvångshandlingar liksom tvångstankar (diff. till schizofreni).
• Andra psykiatriska tillstånd (personlighetsstörningar [ex.v. paranoid-, emotionellt instabil-, schitzotypal personlighetsstörning]), utvecklingsstörning, bipolärt syndrom med stämningskongruenta vanföreställningar, PTSD, Aspergers syndrom/autism, post partum- psykos.
• Somatisk sjukdom: Hormonrubbning (tyreotoxikos, paratyreos, hypoglykemi). Infektion (hög feber, CNS-engagemang). Tumör (CNS). Neurologisk sjkd. (demens, epilepsi, cerebrovaskulära händelser). Invärtesmedicinsk sjkd. (uremi, leverencefalopati, sarkoidos, elektrolytrubbningar, SLE, B12-brist).

Utredning

Utredning av misstänkt psykos ska hanteras av psykiatrin.

Anamnes. Hereditet, tidigare symtom, episoder, sociala förhållanden. Strukturerad intervju MINI med utvidgad psykosmodul eller SCID-5 CV.

Sjukdomsgrad kan bedömas med hjälp av skattningsskalan PANSS. Intervju för att kunna skatta patienten tar ca 30 minuter. CGI-S för globalt mått på sjukdomsgrad. Dessa skalor ska ej användas för att ställa diagnos men är hjälpmedel för att skatta sjukdomsgrad och följa förlopp.

Missbruksanamnes och skattningsformulär. Alkohol (AUDIT) och narkotika (DUDIT).

Somatisk sjukdom, läkemedelsanamnes.

Suicidriskbedömning bör göras med en klinisk bedömning vb kompletterad med en strukturerad intervju. Vanligast är C-SSRS (Columbia Suicide Severity  Riskbedömning om hot och våld genom anamnes och skattningsskalor som HCR-20 och PANSS. Imperativ rösthallocinos med uppmaning till våld eller tvångstankar om att skada andra kan vara en riskfaktor. Drogmissbruk är också en tung riskfaktor för våld.

Somatiskt status inklusive neurologstatus.

Somatisk utredning med basprover: blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, T4, T3, TSH, leverprover, beroende på symtom och fynd utökar man diagnostiken. PEth och drogscreening.

Ev. Läkemedelskoncentration.

Bilddiagnostik – CT/MR/PET hjärna. EEG.

Utredning om kognitiv funktionsnedsättning med neuropsykologisk utredning.

Behandling

Sköts av psykiatrin. Kontinuerlig läkemedelsbehandling är central för ökad livskvalitet och minskad mortalitet, särskilt hos patienter med schizofreni. Bäst resultat har man med Klozapin eller depotneuroleptika, men en gynnsammare biverkningsprofil gör att man vid nyinsjuknande snarare börjar med aripiprazol eller risperidon per os.

I akuta tillstånd är det lämpligt att sätta in olanzapin som dock bör gå över till annan medicinering vid långvarig behandling p g a risk för det metabola syndromet samt bristande följsamhet. Vid långvarig behandling bör antipsykotisk behandling i depåform sättas in vid dålig följsamhet.

Patienter med psykos bör behandlas av psykiatriskt team. Viktig princip att behandla patientens psykos så tidigt som möjligt. Under utredning på någon vecka kan man om möjligt avvakta med neuroleptika för att kunna se hela bilden och sätta preliminär diagnos. Om fortsatta symtom inleds medicinering med antipsykotiska medel i låga doser. Behandlingen vid ett akut insjuknande samt fortsatt behandling består av:

Avgör om patienten behöver inneliggande vård eller kan behandlas i öppenvård. Avgör om patienten medverkar till vård eller om skäl finns att vårda patienten med stöd av LPT.

Informera och motivera till behandlingen. Medicinera med lägsta möjliga dos och överväg dosminskning vid biverkningar (extrapyramidala, kognitiva/emotionella, metabola).

Behandla sömnstörning och ångest med antihistaminer och bensodiazepiner.

Behandla samtidig depression med antidepressiva.

Sätt in antipsykotiska läkemedel i första hand i monoterapi och i lägsta effektiva dos. Vid första episod helst aripiprazol (Abilify) i dos på 10 mg eller risperidon (Risperdal) i en dos på 1–2 mg. Långsam upptrappning. Observera noga biverkningar. Tillägg av lugnande och höger doser av antipsykotisk medicinering vid kraftig oro eller aggressivitet.

I den akuta fasen max dos av haloperidol (Haldol) 8–12 mg/dygn och olanzapin (Zyprexa) 20–25 mg/ dygn eller motsvarande ifall annat läkemedel används. Akatisi och parkinsonism (extrapyramidala biverkningar) ses ofta vid doser över 4 mg/dygn haloperidol. Man bör inte överstiga 20 mg/dygn av haloperidol. Ger snabb kontroll av svår, akut psykomotorisk agitation i samband med psykos eller i samband med maniska episoder vid bipolär sjukdom I.

Vid bristande läkemedelsföljsamhet under LPT-vård eller om det inte möjligt med peroral behandling kan man akut ge läkemedel intramuskulärt – haloperidol 2,5–5 mg (kan upprepas varje timme tills effekten uppnås), zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) 50–100 mg (varar i 2–3 dagar). Används vid agitation och utagerande beteende. Observera biverkningar – akut dystoni är väldigt smärtsamt och behandlas med i.m. injektion av biperiden (Akineton) 2,5–5 mg och lorazepam 2mg som lugnande.

Nyare antipsykotiska läkemedel i injektionsform för akut bruk: aripiprazol, olanzapin, risperidon, ziprasidon kan också användas vid agitation och utagerande beteende.

Utse PAL, kontaktperson och upprätta vårdplan tillsammans med patient och anhöriga. Erbjud Case-management enligt ACT (assertive community treatment) som är en intensiv åtgärd avsedd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som ger omfattande funktionshinder, som i sin tur gör det svårt för dem att medverka i vård och delta i samhällsliv.

Psykopedagogiska insatser.

KBT.

Samverkan med socialtjänst, försäkringskassa och andra aktörer kring patienten.

Gott omhändertagande av patientens somatiska tillstånd och livsstilsåtgärder. Årliga hälsokontroller. Hjälp med missbruk.

ECT behandling kan bli aktuell i synnerhet vid affektivt syndrom, depression med psykotiska symtom, postpartumpsykos och kataton schizofreni. Viktigt att optimera medicinering innan ECT (sätt ut antiepileptika och bensodiazepiner).

Neuroleptika kan kombineras med stämningsstabiliserare (litium, valproat, lamotrigin) vid schizoaffektiv sjukdom. För maniska symtom, vg se separat avsnitt i detta kapitel.

Fördjupning

Läkartidningen. ABC om akut psykos. 2013.

https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldWebArticlePdf/1/13037/LKT0944s2841_2846.pdf

SBU. Schizofreni. Patientens delaktighet. 2012. https://www.sbu.se/contentassets/3908bd4317a1421fb091eae098b150bb/schitzofreni_patientens_delaktighet.pdf

Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. 2013.

Läkemedelsboken

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling. eFYSS. http://www.fyss.se

Patientinformation

Riksförbundet för social och mental hälsa. (www.rsmh.se )

Schizofreniförbundet. (www.schizofreniforbundet.se )

Hjälplinje:
https://hjalplinjen.se/ Eller ring 90390.

Aktuella Mediciner

Bensodiazepiner 

Lorazepam: T Temesta. Inj. Lorazepam Oxazepam: T Oxascand. T Sobril. Diazepam: T Stesolid.

Neuroleptika 

Aripiprazol: T Abilify. Olanzapin: T Olanzapin. T Zyprexa. Munsmältande Zyprexa Velotab. Inj Zyphadera

Haloperidol: Inj/Oral lösning/T Haldol

Ziprasidon: K Ziprasidon, Inj.pulver Zeldox

Risperidon: T Risperdal. T Risperidon.

Quetiapin: T Quetiapin. Seroquel Depot.

Klozapin: T Leponex.

Kariprazin: K Reagila

Lurasidon: T Latuda

Zuklopentixol: T/Orala dr Cisordinol. Inj. Cisordinol. Inj Cisordinol Acutard. Inj. Cisordinol Depot.