Reumatoid artrit, RA

Kort Sammanfattning av avsnittet:

* RA misstänks vid kvarstående (> 6 veckor) artrit med (ej DIP-leder) morgonstelhet.

* Utredning med klinik samt lab utredning med primärt SR + CRP. Om förhöjda parametrar vidare utredning med primärt anti-CCP + IgG-reumafaktor + rtg.

* Snar bedömning av reumatolog vid misstanke på RA ev. insättning av specifika antireumatiska farmaka. NSAID ges i avvaktan på reumatologkontakt.

* I uppföljningen även fokus på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (BT, lipider, P-Glu, och rökning).

* Sjukgymnastik och arbetsterapeut.

Definition

Kronisk polyartritsjukdom där inflammationerna med tiden kan resultera i leddestruktion med rörelseinskränkning och felställningar. Extraartikulära förändringar som reumatiska noduli, vaskuliter, skleriter och lymfkörtelförstoringar tillhör sjukdomsbilden och är en del av dess systemiska natur.

Orsak

Okänd. Autoimmun process. Synovian svullnar upp och växer in i leden så att brosk och ben destrueras (usurer). Ledvätskeproduktionen ökas, ledkapsel och ligament tänjs ut och resulterar i en instabil led. Rökning ökar risken för RA.

Symtom

Svullnad och ömhet > 6 veckor i regel mer än 1 ledsamt övriga symtom som morgonstelhet är misstänkt. Polyartrit med symmetriskt småledsengagemang (Handleder och MCP-, PIP-, MTP-ledsynoviter är de vanligaste lederna vid nyinsjuknande i RA, distala interfalangealleder skall inte vara involverade). Morgonstelhet > 30 minuter är typiskt. Nattlig värk. Oftast smygande debut med trötthet, allmän sjukdomskänsla, subfebrilitet. Ibland viktnedgång. Centripital process: Initialt perifert engagemang, så småningom centralt. Så småningom ulnardeviation av handen, utvecklande av skomakartumme, svanhalsdeformitet i MCP- och PIP-leder. I senare skede kan engagemang av halskotpelaren, med subluxationer ffa mellan atlas och dens, förekomma.

Obs starkt ökad risk för septiska artriter hos reumatiker (15 gånger ökning), ytterligare förhöjd risk om samtidig behandling med immunosupprimerande behandling inkl TNF-hämmare.

Extraartikulära manifestationer: Reumatiska noduli på områden som utsätts för tryck t ex armbågar och underarmar, bakhuvud och sakrum. Känns som ”ärtor” under huden. Hjärta: Perikardit. Lungor: Pleurit och interstitiell alveolit – fibros. Kärl: Vaskulit (små svarta punkter till följd av gangrän). Ögon: Keratoconjunctivitis sicca med gruskänsla, brännande smärta och rodnad och slemmig utsöndring i ögonen. Skleriter.

Övrigt: Neuropatier, sekundärt Sjögrens syndrom (se detta avsnitt), amyloidos, karpaltunnelsyndrom. Association till andra autoimmuna sjukdomar som autoimmun tyroidit, celiaki, atrofisk gastrit, diabetes typ-1 m.fl.

RA-patienter löper klart ökad risk att drabbas av hjärt- kärlsjkd.; ffa stroke och hjärtinfarkt.

Status

Kvarstående (> 6 veckor) artrit bild med svullnad, ömhet, värmeökning, rörelsesmärta. Senare också rörelseinskränkning och deformiteter. Tenosynoviter och bursiter vanliga. Reumatiska noduli.

Tidigt i förloppet är diagnostiken ofta svår. Amerikanska + Europeiska reumatologorganisationer har antagit följande diagnoskriterier:

Minst en inflammerad led – Ja fortsätt

Annan diagnos som förklarar fyndet om Nej fortsätt

Typiska RA förändringar på röntgen – om Ja sätts diagnosen redan här, om Nej fortsätt nedan

LEDER (ömma eller svullna):

• 1 stor led: 0 poäng
• 2–10 stora leder: 1 poäng
• 1–3 små leder: 2 poäng
• 4–10 små leder: 3 poäng
• > 10 leder (minst 1 liten led): 5 poäng

SEROLOGI:

• Negativ RF och negativ anti-CCP: 0 poäng
• Låg positiv titer av RF eller låg pos titer anti-CCP: 2 poäng
• Hög pos titer RF eller hög pos titer anti-CCP: 3 poäng

SYMTOMDURATION:

• Under 6 veckor: 0 poäng
• Över 6 veckor: 1 poäng

AKUTFASREAKTANTER:

• CRP och SR normala: 0 poäng
• Förhöjd CRP eller SR: 1 poäng

≥ 6 poäng = RA eller annan liknande persisterande destruktiv sjkd.

Typiska rtg-förändringar ger ihop med inflammerad led diagnosen RA.

Om annan sjukdom förklarar symtomen enl diagnoskriterier gäller givetvis inte diagnosen RA. Dessa nya kriterier innebär att RA diagnosen kan sättas tidigare. I och med detta kan vb biologiska läkemedel användas tidigare och minska leddestruktion. Tidigare kriterier (ACR 1987) krävde en etablerad sjukdom innan diagnos.

Differentialdiagnoser

Generaliserad artros hos äldre. Psoriasisartrit hos yngre (oftast pos heriditet, asymmetriskt ledengagemang med ofta inflammation i DIP-leder, daktyliter, entesier, ryggbesvär, seronegativitet, hud- och nagelförändringar – som ibland kan komma först efter artriterna). SLE (mild polyartrit, hudengagemang med fjärilserythem, diskoid lupus och ibland fläckvis håravfall, andra mjukdelsaffektioner som nefrit, tenovaginit, serosit). Kristallartrit. Hyperurikemi/gikt. Reaktiv artrit (oligoartrit i stora/medelstora leder). Ankyloserande spondartrit (centrifugal utbredning av symtom, perifera asymetriska artriter, ryggvärk pga sacroiliit eller spondylit). Polymyalgia reumatica. Palindrom reumatism. Ehlers-Danlos syndrom (hypermobila leder, ledvärk). Hypotyreos (ger ibland generell ledvärk). Hemokromatos (kan ge polyrtriter).

F.ö. gäller att:

Vid artrit i knäled: Tänk ffa på borrelia (Lyme artrit- ofta migrerande), pyrofosfatartrit, reaktiv artrit.

Vid artrit i höftled: Tänk ffa på reaktiv artrit.

Vid artrit i fotleder: Tänk ffa på RA, sarkoidos. Bilaterala artriter.

Vid artrit i MTP-led 1: Tänk ffa på gikt. Ibland även i mellanfot, knä-/hand-, fotled.

Vid artrit i axelled: Tänk ffa på reaktiv artrit, Lyme artrit.

Vid artrit i armbågsled: Tänk ffa på Lymeartrit (ofta migrerande).

Vid polyartriter: Tänk på hepatit C, IBD.

Ha alltid med septisk artrit som diff diagnos.

Utredning

Anamnes, fysikalisk undersökning, ledstatus (ffa perifera småleder, allmän funktionsnivå, inkl morgonstelhet). Enskilda lab parametrar kan vare sig bekräfta eller utesluta diagnosen. Genomgång av parametrar enl Status ovan.

Lab: Börja med SR och CRP.

SR är oftast förhöjt mer än 30 mm – men RA med normal SR finns. CRP är ofta förhöjt tidigt under skov.

Om inflammationsparametrar är normala avvakta med ytterligare prover. Uppföljning. Vid kvarstående misstanke tas Anti-CCP (antikroppar mot cykliskt citrullinerade peptider) och IgM-RF. Positiva test vid atypiska artriter förebådar i regel kommande RA.

Vid RA är Hb (ofta sänkt), LPK (oftast normalt), TPK (ofta förhöjd), S-kreatinin, ASAT/ALAT, U-glukos/protein. Ev. S-TSH/-fritt T4 (RA har hög association till tyroideasjukdomar vilka också kan ge ledvärk).

ANA (fångar in SLE m.fl. diagnoser). Isolerat positivt prov om 1/160 har knappast diagnostisk valör; bedöms tillsammans med klinisk bild som förekomst av feber, hud- och inre organengagemang etc).

S-Krea + eGFR vid misstanke om sänkt njurfunktion inför insättande av NSAID/coxib.

RA hos män är associerat med låga halter S- Testosteron. Prov?

Röntgen: Röntgen händer, handleder, framfötter. Röntgen över framfötter är indicerad även i avsaknad av symtom från fötterna eftersom de första röntgenförändringarna vid RA ofta kommer i MTP-led (ffa V). Fråga efter usurer, periartikulär urkalkning (som förebådar usurer), minskad ledspalt. Röntgenförändringar ses först efter 6 mån. från sjukdomsdebuten men kan dröja upp till 2 år. Det är alltid bra att ha en utgångsbild. Efter längre tids progress kan halsryggen behöva röntgas för fastställande av ev diastas atlas-dens. Rörlighet över 5 mm är patologiskt. Axial förskjutning av dens i riktning mot skallgropen patologiskt. Viktig undersökning inför sjukgymnastisk behandling.

Behandlingsmål: Målsättning med behandling av RA-patienter är att patienten skall gå i remission, som innebär att sjukdomssymtomen under längre eller kortare period försvinner. Remission nås oftast av en effektiv behandling där man kan behöva prova flertalet olika behandlingar för att uppnå remission. Alternativt får man byta ut behandlingen efter en tid om effekten avtagit.

Behandling

Farmakologisk: Patient med nyupptäckt alt misstänkt RA bör SNARAST remitteras till reumatolog. Detta för möjlighet till snabb insättning av behandling enligt nedan. Seropositivitet, polyartrit respektive usurer tidigt i förloppet är prognostiskt ogynnsamt. Under väntetiden ges NSAID. Vid utebliven effekt prövas annat NSAID ur annan kemisk grupp, ev. selektiv cox-2 hämmare (övervägs vid bl.a. tidigare ulcus). Prova vb. att kombinera NSAID med paracetamol eller tramadol (ej till äldre). Lokala steroidinjektioner kan vb. vara bra komplement; skyddar ev ledbrosket. Sufalazin eller klorokinpreparat kan vara alternativ vid otillräcklig effekt av NSAID.

Reumatolog överväger tidigt insättande av DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) och dess undergrupper.  Se behandlingsstrategier vid tidig RA och rekommendationer vid ofullständig terapieffek från svensk rematologisk Förening.  (www.svenskreumatologi.se)

Utsättning av såväl metotrexat som TNF- hämmare 1–2 veckor om pat. drabbas av infektion.

Lågdosbehandling med perorala kortikosteroider är ett alternativ; prednisolon 2,5–10 mg/dygn. Har god effekt på symtomen och hindrar fortsatt leddestruktion. Osteoporosprofylax ges parallellt (se avsnittet Osteoporos i kap. Endokrina sjukdomar).

Till pat. med konstaterad RA erbjuds kontakt med reumateam.

Övriga behandlingsprinciper: Fysioterapi. Det är viktigt för patienten att känna till att det inte är farligt att rörelseträna, utan tvärtom nödvändigt för att bevara ledrörlighet och muskelkraft. Värme, kyla, TENS, akupunktur kan ge smärtlindring. Arbetsterapeut för utprovning av hjälpmedel i hemmet och träningsprogram för händerna Rökstopp! Se nedan.

Reumakirurgi: Huvudindikation: Smärtlindring i destruerad led, men också rör att förbättra funktion och minska risken för senrupturer. Kan ske i form av artrosynevektomi-tenosynevektomi,(borttagande av inflammerad synovia i led respektive senskida), artrodes (stelop) eller artroplastik (ny led). Stabiliserande ingrepp i halsryggraden kan också komma i fråga.

Behandling av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (ökad risk vid samtidig RA): BT, höjda lipider, höjt socker. Rökavvänjning! – ökad risk för leddestruktion vid fortsatt rökning och sämre effekt av metotrexat/TNF-hämmande terapi!

Teamrehabilitering är av vikt vid RA.

Fördjupning

Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se

SBU rapport, Reumatiska sjukdomar kirurgisk behandling 1997 och 1998.

www.sbu.se

FYSS, www.fyss.se

Svensk reumatologisk förening. www.svenskreumatologi.se

Socialstyrelsen; Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, 2012.

www.socialstyrelsen.

Patientförening: Reumatikerförbundet, tfn: 08-505 805 00.

www.reumatikerforbundet.org

Aktuella Mediciner

Klorokin

Hydroxiklorokin: T Plaquenil.

Klorokinfosfat: T Klorokinfosfat.

NSAID

Cox-2 hämmare: Bland annat: T Arcoxia, T .

NSAID: Bland annat T Ibuprofen, T Naproxen, K Orudis retard.

NSAID + protonpumpshämmare: T Vimovo.

Steroider 

Inj. Depo-Medrol. Inj. Lederspan.

T Prednisolon.

Smärtstillande

Paracetamol: T Alvedon. T Panodil.

Paracetamol-kodein: T Citodon. T Panocod.

Tramadol: T Tramadol. Kortvarig förskrivning pga tillvänjningsrisken.

Ulcusprofylax

Omeprazol: K Omeprazol.

DMARDS (sjukdomsmodifierande läkemedel). Här pågår en snabb utveckling.

Sulfasalazin: T Salazopyrin.

leflunomid (Arava),

metotrexat (används vanligen först bland DMARDs),

ciklosporin (Sandimmun)

Biologiska läkemedel

TNFa-hämmare (används vanligen först bland biologiska läkemedel:

adalimumab: Inj Humira (eller biosimilar)

certolizumabpegol: Inj Cimzia

etanercept: Inj Enbrel (eller biosimilar)

golimumab: Inj Simponi

infliximab: Inf Remicade (eller biosimilar)

IL-1: Anakinra  (Kineret)

CTLA-4: abatacept, Inj Orencia

IL-6: Tocilizumab, Sarilumab, Inj Kevzara

CD20: Rituximab, Mabthera, Rixathon

Andra DMARDs:

JAK-hämmare:

bariticinid: T Olumiant

tofacitinib: T Xeljanz

filgotinib: filmdragerad tablett JYSELECA

upadacitinib: Depottablett RINVOQ