Sicklecellsjukdom
Definition
Sicklecellsjukdom är en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna i världen, där en mutation orsakar en förändring i hemoglobinmolekylens (Hb) struktur. Förekomsten är vanligast i länder där malaria förekommer, då bärarskap av sicklecellsjukdom kan innebära en överlevnadsvinst mot malaria. Sjukdomen kan påverka alla organ, och kan ge komplikationer som till exempel njursvikt, tromboser, osteoporos, hjärnblödning, infektioner och bensår.
Världsomfattande statistik är svåruppskattad men man räknar med att det årligen föds 150 000–300 000 barn med sjukdomen och att prevalensen är cirka 8 miljoner. Livslängden är förkortad med minst 15–20 år beroende på vart i världen man följs och behandlas. Karakteristiskt med sjukdomen är att patienterna har anemi och vasoocklusiva kriser/smärtkriser.
Orsak
Sicklecellsjukdom ärvs autosomalt recessivt men sjukdom kan också utvecklas vid enbart en muterad allel och samtidig förekomst av annan mutation för Hb kodande gener, så kallad kombinerad heterozygot form. Vid den homozygota varianten har det skett en enda punktmutation, vilket gör att betaglobin som är en beståndsdel i hemoglobinet inte bildas korrekt, utan i stället bildas HbS. Detta medför att erytrocyterna får en mycket kort livslängd och blir mer rigida och deformerade (”sickleformade”). De kan klumpa ihop sig, och detta medför mikrovaskulär vasoocklusion och således ischemi som ger vävnadsskada och till slut organskador.
Symtom
Under de 3 första månaderna i livet produceras fetalt hemoglobin, HbF, varför symptom oftast inte uppstår under denna tid. Sjuka individer kan därefter kompensera genom att fortsätta producera HbF av varierande grad, vilket ger varierade sjukdomssvårighet.
Symptom uppstår både som akuta komplikationer och som kroniska besvär, vilka båda orsakas av den ischemi som sicklingen ger. De flesta organ kan drabbas av ischemin, men de med långsamt eller begränsat blodflöde är särskilt utsatta, som mjälte, benmärg, näthinna etcetera.
Akuta komplikationer kan vara stroke, mjältsekvestrering, priapism, aplastisk kris, smärta samt akut bröstsymptom. Kroniska besvär kan vara njursvikt, retinopati, bensår, lungkomplikationer etcetera. Infektionskänslighet uppstår också, framför allt på grund av försämrad mjältfunktion.
Utredning
Patienter med sicklecellsjukdom har ofta ett Hb mellan 60–100, hemolysbild med ökade retikulocyter, stegrat LD och okonjugerat bilirubin. MCV kan vara normalt eller lätt förhöjt. I blodutstryk ser man till exempel sickleceller, polykromasi och Howell-Jolly-kroppar. Vid analys av Hb-fraktioner ses HbS (>80%), och diagnosen bekräftas med DNA analys. Vid DNA analys framkommer även eventuella kombinerade heterozygota varianter, vilket ger olika fenotyper med olika svårighetsgrad av sjukdomen.
Diagnosen ställs ofta i ung ålder, och om man känner till att en förälder är bärare av sjukdomen tas test i nyföddhetsperioden. Om sjukdom finns hos/i familjen för blivande förälder finns möjlighet till genetisk vägledning och eventuell fosterdiagnostik/preimplantatorisk genetisk diagnostik.
Behandling
Behandling mot sjukdomen syftar till att förebygga komplikationer, symptomlindring, framför allt av smärta samt att öka nivåerna av HbF. Ju högre HbF, desto lägre risk för sickling och dess komplikationer. Läkemedlet Hydrea används i detta syfte. Övrig förebyggande behandling kan vara regelbundna blodtransfusioner (inklusive behandling av järnöverskott) och/eller erytraferes/utbytestransfusion, vaccinationer samt undvikande av uttorkning och kyla.
Sicklecellsjukdom kan potentiellt botas med en allogen stamcellstransplantation, och det kan vara ett svårt beslut att fatta om det är indicerat och i sådant fall när. För att detta komplicerade ingrepp ska lyckas bör det genomföras i ett så tidigt skede som möjligt, innan organskador och komorbiditet uppstår. Oftast sker det i barnaåldern. Det pågår också mycket forskning om genterapi.
Smärta
Akuta vasoocklusiva smärtepisoder är en av de vanligaste anledningarna till att personer med sicklecellanemi söker medicinsk hjälp, och kronisk smärta påverkar upp mot 40 procent. En akut smärtepisod varar ca 4–5 dagar, och behandling enligt följande kan rekommenderas:
Mild/måttlig smärta:
- Paracetamol upp till 4g/dygn
- NSAID i fulldos, exempelvis Naproxen 500mgx2 alt iv Dynastat 40mgx2. (OBS undvik Ketorolak p.g.a. risk för akut njursvikt).
Svår smärta:
- Opiater, initialt ofta behov av iv form. Nedtrappningsplan initieras så tidigt som möjligt.
- Vid höga morfindoser eller vid otillräcklig effekt av ovanstående överväg:
- Catapresan (clonidin) 75 ugx3
- Ketamininfusion, 0.05-0.1mg/kg/tim
- Regionalanestesi vid lokaliserad smärta
Akut bröstsyndrom
Akut bröstsyndrom är ett livshotande tillstånd som kännetecknas av bröstsmärtor, andningssvårigheter, nedsatt syresättning och feber, ofta med nytillkommet infiltrat på lungröntgen. Akut bröstsyndrom kan utlösas av vasoocklusion i lungcirkulationen, pneumoni eller fettembolism och drabbar ofta patienter under en smärtkris. Cirka 20 procent har ett aggressivt förlopp som kräver intensivvårdsbehandling med intubation. Handläggningen inkluderar antibiotika, syrgas, optimering av smärtlindring, blodtransfusion/ev. utbytestransfusion. Samråd med hematologspecialist och täta observationer för komplikationer är nödvändigt.
Fördjupning
Socialstyrelsen –Sicklecellsjukdom
Vårdprogram för sicklecellsjukdom 2024 tillgängligt via https://www.sfhem.se/riktlinjer
Kunskapsstöd för vårdgivare region Stockholm, anemi -sicklecellsjukdom, tillgängligt via https://kunskapsstodforvardgivare.se/omraden/akut-vard/behandlingshandbocker/akut-internmedicin/hematologi/anemi—sickle-cell-sjukdom
Piel FB, Rees DC. Sickle cell disease. N Engl J Med. 2017;376(16):1561-1573.
Aktuella mediciner
Hydroxikarbamid 500 mg, 10-20 mg/kg/dygn
Skräddarsytt nyhetsbrev 
Säker och snabb ingång till medlemssidorna 