Stroke, cerebrovaskulär insult, minor stroke

Se även avsnittet TIA i detta kapitel.

Kort sammanfattning av Symtom och Behandling:

* Plötsligt uppträdande neurologiskt bortfall som t.ex. sluddrigt tal, afasi, ensidig ansiktsförlamning/nedsatt sensibilitet, nedsatt kraft och/eller sensibilitet i arm/ben, hemianopsi m.m. Ev. svår yrsel. Ev. huvudvärk.

* Akut till sjukhus med strokeenhet, 112 om insjuknande senaste dygnet för strokelarm (revaskulariseringsbehandling kan vara möjlig). Inte passera vårdcentral för remiss. Om < 1 månad sedan händelsen utredning på sjukhus av strokeläkare.

* I efterförloppet uppföljning av ev. riskfaktorer som rökning, hypertoni, förmaksflimmer, hyperlipidemi, carotisstenos, höjt P-glukos, fysisk inaktivitet m m. Regelbunden träning.

* Profylax ges generellt efter ischemisk stroke med statin, klopidogrel eller ASA ev. i kombination med dipyridamol. V.b. reglering av övriga riskfaktorer. Warfarin eller NOAK vid förmaksflimmer. Viktig att behandla blodtrycket vid hypertoni.

Definition

Plötsligt uppkomna neurologiska bortfall, beroende på förändring av hjärnans blodförsörjning, blödning eller ischemi som orsak. Symtom beroende på lokalisation och storlek av cirkulationsförändringen. Stroke om den fokala skadan av hjärnvävnad ger symtom som kvarstår efter 24 timmar. TIA i regress inom 24 timmar. Minor stroke om duration längre än 24 timmar men kortare än 1 vecka.

Orsaker

Dominerande riskfaktorer för stroke: Hypertoni (riskökning redan över 115/75 mm Hg), rökning (även långvarig passiv rökning), diabetes, förmaksflimmer, karotisstenos (svår stenos med symtom), tidigare stroke (innebär klart ökad risk), hög ålder och fysisk inaktivitet. Andra riskfaktorer är övervikt, snarkning och sömnapné, vänsterförmaksförstoring, aortaförkalkning, rökning, alkohol i höga doser (hemorragisk stroke), höjt S-Krea (resp. lågt eGFR) samt konstringerande och blodtryckshöjande substanser (efedrin, amfetamin, kokain m.fl.).

85 % av cerebrovaskulära insulterna beror på ischemi; arteriosklerotiskt betingat vid småkärls/storkärlssjukdom, trombotisering samt embolier som vanligaste orsaker. Kardiella embolier, fr.a. p.g.a. förmaksflimmer. Småkärlssjuka vid förträngningar i hjärnans mindre kärl. Storkärlsjukdom, fr.a. embolier från karotiderna. 15 % av insulterna beror på blödningar intracerebralt eller subaraknoidalt.

Tysta hjärninfarkter och blödningar är vanliga, 20–30 % av alla pat. > 65 år har påvisad tidigare tyst infarkt; tidigare hjärnblödning uppvisas hos 5 %. Infarkterna är ofta subkortikala med vitsubstansförändringar och orsakas av småkärlssjukdom, inte embolier. Finns samband migränsjukdom med aura och lesioner i den vita substansen men oklart vad det betyder kliniskt.

Symtom

Symtomen utvecklas från sekunder till timmar. Varierande neurologiska bortfall beroende på lokalisation av skadan, t.ex. dysartri, dysfasi, ensidig sensibilitetsnedsättning eller pares (domningskänsla), synstörning (amaurosis fugax eller hemianopsi). Plötslig och svår yrsel. Ev. ovanlig och svår huvudvärk. Svårigheter att gå, att styra benen, bristande koordination.

I princip kan alla akut påkomna neurologiska symtom bero på stroke.

I efterförloppet vanligt med personlighetsförändringar som trötthet, sämre kognition och minne, depression, oföretagsamhet, affektlabilitet, irritation. Demens är en inte ovanlig följd av flera tysta och/eller symtomgivande infarkter.

Impressiv afasi kan likna förvirring och vara enda kvarstående symtomet efter stroke. Ibland ett ”dolt” handikapp. Talflyt, förståelse, benämning, repetition, förmågan att läsa och skriva kan påverkas i olika grader. Oftast spontan förbättring där förståelsen förbättras först.

Minnesregel för akuta situationen: A K U T – testet (fångar 75 % av alla stroke):

Ansiktsförlamning.

Kroppsdel ena armen kan inte hållas i luften under 10 sek.

Uttal sluddrigt tal eller att orden kommer fel.

Tid omedelbart omhändertagande på sjukhus.

Symtom som inte tolkas som stroke utan andra bortfall kan vara yrsel, svimning, förvirring, dropattack, dubbelseende eller sväljningssvårigheter.

Differentialdiagnoser

Diabetes, migrän, malign hypertoni, svimning, epilepsi, intoxikation, hjärtinfarkt, epidural- eller subduralhematom, tumör, hjärnabcess, encefalit, meningit, psykiska funktionella besvär, hjärnkontusion, perifer pares, temporalis arterit, MS, HIV, Guillain-Barré, neuroborrelios, perifer yrsel. CADASIL (se avsnittet i kapitlet. Hjärt-Kärlsjukdomar).

Utredning

Vid akut strokemisstanke utanför sjukhus kontakta direkt 112. Alla regioner har upparbetade vårdkedjor för misstänkt stroke som snabbt identifierar, utreder och behandlar hotande infarkter med trombolys/trombektomi.

Alla patienter med stroke eller anamnes på stroke/TIA under den senaste veckan: Akut remiss till sjukhus för utredning och ev. behandling. Mkt hög risk för ny stroke närmsta veckan. Vid anamnes på stroke och TIA för mer än 1–4 veckor sedan: Remiss till sjukhus för utredning inom några få dagar, mer än 4 veckor sedan kan utredning inom primärvården vara aktuell i vissa regioner, se lokala rutiner. I akutläget vid stroke där framför allt sjukhuset är inkopplat är neurologisk prognos svår att bedöma varför behov av intensivvård inte skall uteslutas utan samråd med intensivvårdskunnig läkare.

Somatiskt status inkl. auskultation av karotider, neurologstatus, CT-hjärna eller MR, EKG, (ev. ultraljud hjärta fr.a. om yngre pat), midja/stusskvot. Lab: Hb, LPK, trombocyter, elstatus, S-kreatinin, P-glukos, HbA1c, lipider, SR, CRP, P-APTT, P-PK. S-urat?

För yngre personer med stroke (ca <45) görs särskild utredning avseende kärldissektion, genetisk blodproppsbenägenhet och andra embolikällor.

Behandling

Hotande hjärninfarkt behandlas med trombolys eller trombektomi. Avancerad neuroradiologi med perfusion- och angiobilder identifierar kärlocklusioner och används i ökande grad för att bedöma utsikterna till framgångsrik behandling, vilket gjort det möjligt att utöka tidsfönster för tex wake-up stroke.  Trombolysbehandling av akut ischemisk hjärninfarkt bör starta snarast, 4½ (helst inom 3) timmar efter insjuknandet. Försök med utvidgat tidsfönster pågår. Mekanisk trombektomi har ett vidare tidsfönster än trombolys och kan komma ifråga även för patienter som kan ha kontraindikationer mot trombolysbehandling. Detta innebär att snabbast möjliga inremittering sker, telefonkontakt direkt till sjukhus/112 om man befinner sig någon annanstans.

Om revaskularisering inte är aktuell utförs ändå ofta skyndsam utredning och behandling på sjukhus, för att minimera hjärnskada och hindra återinsjuknande. Det går inte kliniskt att skilja infarkt från hjärnblödning, så alltid DT hjärna före laddningsdos ASA.

Skyndsam karotiskirugi vid symtomgivande förträngning på halspulsåren (70 % eller mer-totaltäta opereras inte). Kontrollera vakenhet, cirkulation, andning inför transport till lasarett. Försiktighet med blodtrycksbehandling i akutskedet. Ambulans kör idag ofta direkt till de större sjukhusen för åtgärd och kontakt med sjukhuset under transport. Minst lika akut som vid akut bröstsmärta.

Se även avsnitten subaraknoidalblödning, epiduralblödning, subduralblödning respektive TIA i detta kapitel.

Som sekundärprofylax efter stroke gäller noggrann blodtryckskontroll (< 140/90). (Ju lägre desto bättre, ökad strokerisk är påvisad > 115/75 mm Hg). Även subnormala blodtryck behandlas i princip med blodtryckssänkare – dvs. patient som haft stroke ges antihypertensivbehandling. Vid ischemisk stroke (och inte kardiell embolikälla) sätt in klopidogrel alternativt ASA och dipyridamol (sakta upptitrering till 200 mg x 2). Vid förhöjd ulcus- risk och ASA + protonpumpshämmare.

Vid kardiell embolikälla (oftast förmaksflimmer) Warfarin eller NOAK, (bedömning enligt skattningsskalan CHA2DS2 – se avsnittet Förmaksflimmer i kapitlet Kardiologi). Preparaten sätts in 1–2 veckor efter stroke med kontroll (MR) att det inte finns hemorragiskt inslag.

Statiner minskar risk för ny stroke oavsett lipidnivåer. Sätt primärt in simvastatin 40 mg. Rökstopp. Fysisk aktivitet. Efter stroke är det praxis att avstå bilkörning under 6 månader, beroende på ev. kvarvarande symtom tas sedan ställning till körkortet. Efter TIA 1 månads körkarens. Noggrann glukoskontroll. Behandla övervikt. Se avsnittet Prevention vid hjärt-kärlsjukdom i kapitlet Kardiologi.

Poststrokesmärta är mycket svårbehandlad. Amitriptylin/  tricyklika liksom SNRI och gabapentinoider har påvisad effekt. Vid intensiv och refraktär smärta övervägs remiss till neurokirurg för ställningstagande till motorcortexstimulering.

Omhändertagande strokeenhet bör ha komplett team för omhändertagande och tidig träning med sjukgymnast och arbetsterapeut. Post stroke spasticitet kan förutom den sjukgymnastiska behandlingen behöva baklofen peroralt och/eller inj. botulinumtoxin.

Vid kvarstående afasi: Språklig träning via logoped. Vanligt med depressioner i efterförloppet, vilket man bör vara uppmärksam på.

Primärpreventivt gäller fr.a. att upptäcka och behandla hypertoni, förmaksflimmer och diabetes.

Egenvård: Förebyggande är rökstopp och regelbunden motion.

Fördjupning

Socialstyrelsen: Nationella Riktlinjer för vård vid stroke. Remissversion 2018. www.socialstyrelsen.se SBU-rapport 2014:Nytta och risk för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. FYSS, www.fyss.se

Transportstyrelsens författningssamling under Körkort Trafikmedicin www.transportstyrelsen.se

Patientinformation: www.1177.se

Patientförening: Stroke-riksförbundet, tfn: 08-721 88 20. www.strokeforbundet.se

Afasiförbundet, tfn: 08-545 663 60. www.afasi.se

Aktuella Mediciner

Allopurinol: Allopurinol. Zyloric?

Apixaban: T Eliquis.

ASA: T Trombyl.

Baklofen: T Baklofen.

Botulinumtoxin vid rehabiliterings eller neurologmottagning.

Dabigatran: K Pradaxa.

Dipyridamol: Depotkapsel Dipyramidol.

Edoxaban: T Lixiana.

Gabapentin: K/T Gabapentin.

Klopidogrel: T Clopidogrel. T Plavix.

Pregabalin: K LYRICA. K Pregabalin.

Rivaroxaban: T Xarelto.

SNRI: Duloxetin: K CYMBALTA. Venlafaxin: K Efexor Depot. K/T Venlafaxin.

Statin: T Simvastatin.

Tricyklika: Amitriptylin: T Saroten. Klomipramin: T Klomipramin. Nortriptylin:
T Sensaval.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.