Urininkontinens hos kvinnor

Se även Urininkontinens hos äldre i kapitlet Geriatrik. Behandlingshjälpmedel vid inkontinens redogörs för i nämnda kapitel.

Definition

Vid urininkontinens förekommer läckage av urin i sådan omfattning att det utgör ett hygieniskt eller socialt problem och påverkar livskvaliteten negativt. Finns i olika former:

• Ansträngningsinkontinens.
• Trängningsinkontinens.
• Blandinkontinens med symtom både på ansträngnings-/trängningsinkontinens.
• Överrinningsinkontinens.
• Neurogena blåsrubbningar.
• Iatrogen inkontinens efter operationer, strålbehandling, vissa läkemedel.

Orsaker

Multifaktoriell bakgrund. Komplicerat samspel mellan innervation, uretra, blåsa, extrauretrala och extravesikala strukturer som ligament, vagina och bäckenbottenmuskulatur upprätthållande kontinens.

Ansträngningsinkontinens kan förvärras av atrofisk uretraslemhinna hos äldre kvinnor. Andra orsaker är ärftliga faktorer, uttalad övervikt, genomgången graviditet, låg tonus i urinröret, försämrad upphängning av urinrörets inre del. KOL.

Trängningsinkontinens orsakas oftast av nedre UVI. Vanlig orsak är även stress hos individ i karriären. Annan orsak är överaktiv blåsa, anses orsakad av frekventa blåskontraktioner p g a detrusorinstabilitet. Även p g a låggradig uretrit (ej infektion) där reflex i inflammerad uretra utlöser detrusorkonstriktion. En inte ovanlig orsak är frekvent vattenintag p g a missuppfattningen att man bör dricka ofta trots att man ej är törstig. Täta urintömningar kan även bero på en minskad kapacitet hos blåsan. Hos vissa patienter kan det även vara en anpassning från patientens sida, dvs pat. kissar för säkerhets skull. Även p g a övervikt, obstipation, hjärtsvikt, blåssten, diuretika, tumör i urinblåsa/lilla bäckenet/äggstockar, demenssjukdom, Parkinsons sjd, multipel skleros.

Blandinkontinens förekommer hos cirka 30% av alla kvinnor med urininkontinens.

Överrinningsinkontinens uppstår när blåsan är höggradigt utspänd av urin och slutringsmuskulaturen inte kan hålla emot länge.

Neurogena blåsrubbningar uppstår efter t ex cerebrovaskulär hjärnskada (demens, status post stroke, Mb Parkinson, MS), i samband med kronisk progressiv nervsjukdom, traumatiska CNS-skador eller CNS-tumörer.

Iatrogen inkontinens uppkommer som följd av gynekologisk kirurgi, t ex hysterektomi, prolapsoperation eller efter strålbehandling av bäckenorganen. Fistlar kan förekomma efter traumatiska, långdragna förlossningar. Ogynnsam effekt av läkemedel såsom vissa diuretika och sömnmedel kan också orsaka inkontinens.

Ovarialtumör kan debutera med trängningsinkontinens.

Symtom

Inkontinens är ofta förknippad med negativa känslor, störd social samvaro och en bundenhet till hemmet.

Ansträngningsinkontinens föreligger hos cirka 50% av kvinnor med inkontinensbesvär. Urinläckage av begränsad mängd i samband med ansträngning som medför hastigt ökat intraabdominellt tryck vid t ex hosta, nysning, skratt, hopp, tunga lyft, löpning etc.

Trängningsinkontinens innefattar frekventa miktioner och/eller täta trängningar, med eller utan inkontinens. Trängningarna kan komma plötsligt och utan förvarning. För många patienter kommer de dessutom tätt och för med sig oro för att inte kunna hålla emot. Patient med överaktiv blåsa behöver gå på toaletten ofta;> 7–8 gånger/dygn – vissa så ofta som 15–20 gånger/dygn, även nattetid. Trängningarna kan åtföljas av urinläckage. Eftersom patienten inte förmår hejda blåssammandragningen kan läckagen ibland vara stora.

Neurogen blåsrubbning visar urinläckage utan trängning eller stressprovokation.

Utredning

Noggrann allmän- och miktionsanamnes (miktionslista med frekvens, volymer och fördelning över dagen). Gynundersökning med fylld/ tömd blåsa. I samband med undersökningen noteras eventuell urinavgång vid hosta. Bedömning av knipförmåga. Om nedsatt knipförmåga rekommenderas träning via fysioterapeut/uroterapeut, eventuellt via elstimulering. Notera eventuell framfallstendens. Typiskt vid trängningsinkontinens: Medelmiktionsvolym <200 ml, miktionsfrekvens> 7 ggr/dygn. Urinprov, ev. odling. Uteslut cystit, uretrit, glukosuri. Trängningsinkontinens med kort anamnes (<1 år) eller hematuri: Uteslut malignitet. Ofta genomförs då uretrocystoskopi samt urodynamiska undersökningar t.ex. cystometri. Eventuellt transvaginalt ultraljud över lilla bäckenet. Vid symtom på trängningsinkontinens görs ett grovneurologiskt status, för att utesluta inkontinensen som del i neurologisk sjukdom.

Behandling

Ansträngningsinkontinens: Om lindriga eller måttliga besvär initialt konservativ behandling: Behandla ev. övervikt, rökning, hosta, förstoppning. Bäckenbottenträning, ev. med hjälp av fysioterapeut/barnmorska/uroterapeut. Har god effekt om korrekt och konsekvent utförd. Effekt på symtom kan ej förväntas förrän efter ca 10 veckor med flitigt tränande. Träningsperiod om 2–3 mån innan definitiv utvärdering. Träningen kräver stöttning och uppmuntran! Östrogenbehandling lokalt i form av vaginalinlägg, vaginaltablett eller vaginalkräm till postmenopausala kvinnor. Remiss till distrikts- eller inkontinenssköterska för hjälp med inkontinenshjälpmedel. Vid situationsbetingat läckage (träning, promenader) utprovas lämplig storlek av uretrastöd (kostnadsfritt hjälpmedel) som appliceras innan läckageprovocerande aktivitet. Utvärdera efter 3–4 mån. Tillägg av Duloxetin kan provas när enbart bäckenbottenträning inte räcker. Vid bristande behandlingseffekt eller vid mer uttalade besvär: Remiss gynekolog för ställningstagande till operation polikliniskt – de flesta blir bättre eller bra.

Trängningsinkontinens/Överaktiv blåsa: Utvärdera miktionslista. Överdrivet vätskeintag? Blåsträning: pat får ”vänta ut” trängningen tills den går över. Till en början någon minut, därefter 5–10–15 minuter – minsta tidsvinst är betydelsefull. Målet sätts att kissa var 3–4:e timma. Undvik att kissa ”för säkerhets skull”. Blåsträning kan ge god effekt. Östrogenbehandling lokalt, – enligt Behandling/ atrofiska slemhinnor nedan. Antikolinergikum -relaxerar detrusorn och minskar kraften i blåskontraktionen. Spasmolytika som mirabegron är alternativ utan antikolinerga biverkningar.  Botulinuminjektioner i blåsmuskeln ger god men övergående effekt (6–9 månader), kan upprepas. Uretritbehandling med transvaginal uretramassage och lokal kortisonapplikation i uretra provas av vissa läkare. Desmopressin användes till personer med överaktiv blåsa inför speciella aktiviteter (högst 1 gång/dygn, kontraindicerat vid bl.a. hjärtsvikt, minskar urinutsöndringen under 6–8 tim. Se upp för hyponatremi).

Behandling/atrofiska slemhinnor

För behandling av torrhet i slidan, urinvägsbesvär och inkontinens ffa av typen överaktiv blåsa/trängningsinkontinens ges i första hand lokal östrogenbehandling. Denna verkar lokalt och har försumbar systemeffekt. Estradiolalternativ är Oestring som vaginalring som byts var 3:e månad, alternativt Vagifem/Vagidonna/Vagirux i vagitorie –2 gånger per vecka. Östriolalternativ är Ovesterin, vagitorie eller kräm, applicering 2 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka.  Med lägre östriolhalt finns Vaginalgel Blissel eller vagitorie Estrokad. Applicering 3 veckor dagligen sedan 2 gånger per vecka. Lokal östrogenbehandling förbättrar tillståndet på några veckor. Den fortsätter sedan så länge kvinnan upplever nytta med sin behandling – i regel livslångt.

Egenvård: Regelbunden bäckenbottenträning. Viktreduktion vid övervikt. Undvika att dricka för mycket vätska.

Vårdnivå

Utredning och behandling av inkontinens kan med fördel handläggas i primärvården.

Remiss till gynekolog (eller i vissa fall urolog) vid:

• Oklar inkontinens
• Blandinkontinens
• Misstanke om fistlar eller missbildning
• Misstanke om tumör i gynorgan eller urinblåsa
• Terapiresistent inkontinens (alla typer)
• Operation av ansträngningsinkontinens

Fördjupning

Läkemedelsboken.

VISS: Urininkontinens hos kvinnor. 

Patientinformation: www.doktorn.com

Aktuella Mediciner

Antikolinergikum

Oxybutynin: T Ditropan, T Oxybutynin

Tolterodin: T Detrusitol. K Detrusitol SR. K/T Tolterodin. Depotkapsel Tolterodin.

Solifenacin: T Vesicare.

Darifenacin: T Emselex.

Fesoterin: T Toviaz, T Fesoterodin

Spasmolytikum

Mirabegron: T Betmiga.

Östrogentillskott lokalt för behandling av slemhinnebesvär

Östradiol: Vaginalinlägg Oestring. Vaginaltabl Vagifem*. Vaginaltablett Vagidonna. Vaginaltablett Vagirux.

Östriol: Vaginalgel Blissel. Vag Estrokad*. Vaginalkräm/Vag Ovesterin*.

*= receptfria

Övriga

Desmopressin: T Desmopressin. Frystorkad T Minirin. T Nocutil. T Nocdurna

Duloxetin: K Yentreve.