Allmänt:

Definition

Subjektiv känsla av störd läges- eller rumsuppfattning. Många patienter söker akut för yrselbesvär och kan även ha akut insättande rotatorisk yrsel.

Orsaker

De flesta yrselformerna kan sorteras in i undergrupperna Psykogen yrsel, Perifer otogen- vestibulär yrsel, Cirkulatoriskt betingad yrsel eller yrsel orsakad av störningar i det proprioceptiva systemet.

–   Ostadighet, gungande obehag tyder på psykogen yrsel eller från proprioceptiva systemet- är inte akut debuterande symtom.

–   Perifert utlöst yrsel ger ofta akut insättande rotatorisk yrsel från lesion/ sjukdom i inneröra eller vestibularisnerv.

–   Svimningskänsla, ev. från kardiovaskulära systemet.

–   Central yrsel: mer diffust yrselupplevande (undantag vid skada på centrala vestibulära banor).

–   Okaraktäristisk yrsel; epilepsi? hyperventilation? psykogent?

Utredning

Undersökningen anpassas beroende på anamnes, karaktär av besvären samt ålder.

Vid anamnestagning klargör vad pat menar med yrsel (rotatorisk- gungande- nära svimning?). Anfallsduration? Provocerande faktorer? Samtidiga andra symtom? (t.ex. hörselnedsättning, tinnitus, cervikala problem, huvudvärk m.m.). Svimning? Illamående- kräkning?

Vid akut insättande yrsel måste man först ta ställning till om det handlar om ett tillstånd som måste tas om hand/remitteras vidare omedelbart. Hörnstenarna i undersökningen är att bedöma om medvetandegrad, blodtryck, puls, nackstelhet. Neurologstatus inklusive koordination samt trumhinnestatus. Tänk på diagnoser som stroke, arytmier, meningit, encefalit, intrakraniella blödningar, intox. m.fl.

Vid icke akut insättande yrsel: fortsatt utredning polikliniskt (se vidare i PM Praktisk Medicin)

Test att differentiera mellan central och perifer yrsel är Impulstestet (testning av VOR vestibuloocculära reflexen):

Be pat. att fästa blicken på din näsa hela tiden.

Vrid patientens huvud snabbt åt hö resp vä.

Om blicken ej hänger med utan pat. dröjer någon sekund att åter fästa den = patologiskt impulstest talarför perifer yrsel (ofta vestibularisneuronit).

Testat öra är det som man gör den snabba huvudvridningen mot. Perifert akut insättande yrsel med patologisk impulstest är normalt vid vestibulär yrsel och är ingen indikation för akut CT. Akut insättande yrsel med spontannystagmus och normalt impulstest ger misstanke på CNS skada och remitteras akut till neurolog. Om en nystagmus inte slår horisontellt utan vertikalt eller roterande är detta en anledning till att ta direkt kontakt med neurolog.

Akustikus neurinom.

ICD:10: H81

Långsamt insättande yrsel, ofta tinnitus samt ensidig hörselnedsättning. Yrsel av såväl rotatorisk som ostadighetskaraktär kan förekomma. Utredning via öronklinik med CT, MRT.

Benign paroxysmal lägesyrsel. Kristallsjukan. Perifer/otogen yrsel. Vestibulär yrsel.

ICD:10 H 81

Orsak

Vanlig yrselform. Sannolikt otoliter som samlas i bakre båggången, vanligaste otogena yrselsjukdomen.

Symtom

Plötslig intensiv rotatorisk yrsel i samband med lägesförändringar av huvudet (typiskt är att yrseln kommer med några sekunders latens efter lägesändringen – som när pat vänder sig i sängen), nystagmus några tiotal sekunder som avtar vid upprepning/uttröttbarhet. Yrseln kan uppkomma efter trauma – extra observans vid yrsel efter hjärnskakning. 80 % av pat blir friska inom 3 månader utan behandling. Möjlighet till tidig bot vid Manöverbehandling (se PM Praktisk Medicin).

Utredning

Anamnes. Normalt neurologiskt status (bl. a. får spontannystagmus ej förekomma), öronstatus- hörsel ua. Yrsel och nystagmus framkallas vid Dix-Hallpikes test, som ihop med Impulstest ger diagnosen:

Ha pat sittande på undersökningsbritsen med benen uppe på britsen.

Vrid pat´s huvud 45 grader åt det håll vars öra du vill undersöka.

Lägg patienten snabbt (= 1-2 sekunder) ner; raklång på rygg med huvudet hängande utanför britsens kortsida och med 30 graders bakåtböjning i nacken.

Yrsel och nystagmus provoceras fram på den engagerade sidan.

Ligg kvar 30-60 sekunder och yrseln försvinner. Upprepa testen och efter 2-3 gånger tröttas systemet i regel av och yrseln utlöses inte.

Testet kan provocera kraftig yrsel. Testet uppfattas som positivt även om nystagmus ej syns utan enbart yrselupplevandet.

Differentialdiagnos

Lillhjärnsinfarkt, expansiva processer i bakre skallgropen. Använd impulstestet för att differentiera mellan perifer och central yrsel.

Behandling

Läkemedelsbehandling är verkningslös. Via Manöver-behandling i form av Epleys test kan en del direkt göras besvärsfria.

De första momenten i denna behandlig är som vid Dix-Hallpickes test. Om positivt utfall vid denna är det praktiskt att direkt gå in på behandlingen.

Patienten ligger på rygg på britsen med huvudet utanför kanten med huvudet roterat 45 grader. (åt det håll som framkallar yrseln) och med 30 graders extension. Pat få ligga kvar i 3 minuter i detta läge efter att yrseln har upphört.

Steg 2: Pat ligger kvar men roterar nu huvudet 45 grader mot motsatt sida fortfarande extenderat, och ligger i detta läge 1-3 minuter.Patienten behåller rotationen men vrider nu hela kroppen så att näsan kommer att peka ner mot golvet. Hjälp pat med detta och flektion i nacke så att hakan kommer mot bröstkorgen , ligga kvar så i 3 minuter. Sedan försiktig uppåtresning. Inte ligga på sidan som framkallade yrseln, eller böja huvudet bakåt de närmaste dagarna. För rörelseträning se PM Praktisk Medicin. med denna behandling kan 40-50% av patienterna bli av med sin yrsel redan efter ett par behandlingar som består av en serie snabba lägesförändringar som får de lösa kristallerna att via endolymfan försvinna från bakre båggången.

Annan manöverbehandling är Epleys manöver se PM Praktisk Medicin.

Central yrsel.

ICD:10: Central Yrsel H81,4

Symtom

ostadighetskänsla, gungning svimningskänsla.

Cirkulatoriska orsaker: Arteriosklerosis cerebri, TIA, arteria vertebralis insufficiens (symtom vid rotation och/eller extension i nackkotpelaren), hypertoni, ortostatism (framför allt vid uppresning morgontid). Särskilt fokus på äldre patienter med normalt tryck i liggande men inte i sittande/stående – ortostatisk test), läkemedelsbiverkan.

Muskulära orsaker: Somatiskt spänningstillstånd t.ex. spänningshuvudvärk, nackvärk eller myofascielllt smärtsyndrom.

Neurologiska orsaker: Polyneuropati fr.a. i benen, av t.ex. diabetes, B12-brist, alkohol. Posttraumatiskt. EP (i auran kan rotatorisk yrsel förekomma). Encefalit. Tumor cerebri. MS.

Åldrandet: Med försämrad syn, koordination, perifert nedsatt sensibilitet och ortostatism. Se Multifaktoriell Yrsel nedan.

Övriga orsaker: Panikångest, hyperventilation, intoxikation (ff.a. alkohol, NSAID, psykofarmaka), cervikal yrsel, artrossjukdom med nedsatt proprioception, RA-yrsel + parestesier extremitet innebär hotande medullakompression, hypotyreos, synnedsättning, grå starr, rörelsesjuka. Migrän är en ofta förbisedd anledning till yrsel som kan uppkomma i såväl aurafas som mellan migränattackerna.

Labyrintit.

ICD:10 H83

Mycket ovanligt, infektion via otit, meningit eller kolesteatom. Akuta symtom med hörselnedsättning, allmänpåverkan, yrsel, feber, kräkningar. Akutremiss till öronklinik.

Laesio auris interna.

ICD:10: H83

Blödning eller trombos i innerörat, intensiv yrsel med samtidig hörselnedsättning, nystagmus mot det friska örat. Besvären avtar inom något dygn. Akutremiss till öronklinik.

Mb Meniére.

Se avsnittet Morbus Meniére.

Multifaktoriell/multisensorisk yrsel. Presbyastasi.

ICD:10: H 81,9

Diagnosen användes för yrsel hos äldre personer och är hos dessa vanligt. Kan innefatta svikt i flera organsystem som alla bidrar till balansen (syn, hörsel, proprioception, balans, muskelstyrka, muskel koordination, perifer vestibulär funktion, hypotoni – ortostatism m.fl). Här behövs ofta utredning med läkemedelsgenomgång och anpassat träningsprogram.

Aktuella Mediciner

Antiemetika

Hyoscin: Plåster Scopoderm.

Meklozin: T Postafen.

Ototoxisk skada.

Kan uppkomma av bl.a. klorokin respektive gentamycin vilka seponeras.

Psykogen yrsel. Somatoform yrsel. Fobisk postural yrsel.

Definition

Yrsel med psykisk orsaksbakgrund.

Orsak

Primär ångest (generell ångest, depression, panikångest, agorafobi m.fl.). Sekundär ångest som kvarstående manifestation efter en tidigare yrselretning från örat. Stress.Pat övertolkar impulser från proprioception. Serotoninsystemet involverat. Typiska patienten är den i grunden ängsliga/labila personligheten med tvångsmässigt/kontrollerande mönster (ambitiös, noggrann, plikttrogen, rutinbunden).

Symtom

Mycket vanlig. ”Stå- och gå- yrsel”. Känsla av ostadighet, rädd att trilla. Ibland helt korta perioder av rotatorisk yrsel, pat. kan då behöva ta stöd i möbler etc. Rörelser runt omkring, ljud, mjuka underlag förvärrar. Oro över att ramla ger ökad muskulär anspänning som ytterligare stör proprioceptionen. Ibland yrsel inför specifika platser.

Utredning/ Behandling

Somatisk/neurologisk genomgång primärt. Pat. är inriktad på att det är en kroppslig/neurologisk åkomma och vi måste börja med att besvara dessa farhågor! Uteslut positiva neurologiska fynd, inkl. spontannystagmus). Många gånger utesluta akut yrsel som ska åtgärdas eller behandlas omedelbart och ge återbesök för fortsatt utredning och samtal.

Vestibularisneuronit. ”Virus på balansnerven”.

ICD-10: H81

Definition

Akut påkommande kraftig rotatorisk yrsel utan hörselnedsättning eller tinnitus.

Orsaker

Okänt. Virus?

Symtom

Yrseln kommer inom någon/några timmar.

Yrseln är sedan kontinuerlig fram till dess den klingar av sakta inom veckor- månader. Ibland föregånget av ÖLI. Ofta vaknar patienten och är kraftigt rotatoriskt yr, illamående och kräks. Försöker patienten sitta upp förvärras symtomen. Vill oftast ligga på den friska sidan och ha mörkt och tyst runt sig. Horisontell nystagmus från det sjuka örat. Använd Frenzel- glasögon för att lättare kunna bedöma yrseln. Frånvaro av cochleära symtom som hörselnedsättning eller tinnitus.

Status

Pat drar åt sjuka sidan när han ”går på stället” och samtidigt blundar.

Differentialdiagnoser

Uteslut annan perifer yrsel (t.ex. benign lägesyrsel eller Mb Ménière) eller central orsak (fr.a. lillhjärnsinfarkt).

Utredning

Central orsak utesluts genom Impulstestet: Be pat fästa blicken rakt fram. Vrid pat´s huvud långsamt fram och åter. Från vridet läge; för pat´s huvud snabbt så att näsan pekar rätt fram. Om pat då dröjer någon sekund med att fästa blicken är testet positivt = perifer genes; sannolikt vestibularisneuronit. I annat fall överväges central genes till yrseln och innebär remittering för fortsatt utredning.

Behandling

Mörk, tyst miljö. I svåra fall remiss till ÖNH-klinik. Initialt kan yrseln vara så besvärande att patienten kan behöva vårdas inneliggande. Alternativt skopolamin eller meklozin. På vissa kliniker ges kortikosteroider för avsvällning av nerven och snabbare symtomregress.

Förloppet oftast långvarigt; 2-3 veckor till månader med successivt avtagande av yrseln. Äldre individer får allt längre besvärsduration, i några fall stationära.

Aktuella Mediciner

Antiemetika

Hyoscin: Plåster Scopoderm.

Meklozin: T Postafen.

Övriga otologiska orsaker.

Mediaotit, kronisk otit, otosalpingit, otoskleros, vaxpropp.

Medicinering är symtomatisk mot fr.a. illamåendet vid kraftig yrsel.

Behandling

Läkemedelsbehandling är verkningslös. Via Manöver-behandling i form av Epleys test kan en del direkt göras besvärsfria.

De första momenten i denna behandlig är som vid Dix-Hallpickes test. Om positivt utfall vid denna är det praktiskt att direkt gå in på behandlingen.

Patienten ligger på ryggpå britsen med huvudet utanför kanten med huvudet roterat 45 grader. (åt det håll som framkallar yrseln) och med 30 graders extension. Pat få ligga kvar i 3 minuter i detta läge efter att yrseln har upphört.

Steg 2: Pat ligger kvar men roterar nu huvudet 45 grader mot motsatt sida fortfarande extenderat, och ligger i detta läge 1-3 minuter. Patienten behåller rotationen men vrider nu hela kroppen så att näsan kommer att peka ner mot golvet. Hjälp pat med etta och flektion i nacke så att hakan kommer mot bröstkorgen, ligga kvar så i 3 minuter. Sedan försiktig uppåtresning. Inte ligga på sidan som framkallade yrseln, eller böja huvudet bakåt de närmaste dagarna. För rörelseträning se PM Praktisk Medicin. med denna behandling kan 40-50% av patienterna bli av med sin yrsel redan efter ett par behandlingar som består av en serie snabba lägesförändringar som får de lösa kristallerna att via endolymfan försvinna från bakre båggången.

Annan manöverbehandling är Epleys manöver (se PM Praktisk Medicin).